現在位置：范文先生網>醫學論文>基礎醫學論文>腰椎管狹窄治療進展

腰椎管狹窄治療進展

時間：2023-02-20 08:58:16 基礎醫學論文我要投稿

相關推薦

腰椎管狹窄治療進展

腰椎管狹窄治療進展
發布時間： 2003-1-6  作者：張功林葛寶豐
腰椎管狹窄是脊柱退行性疾患中的常見病，隨著年齡增長和影像診斷技術的發
展，發病率明顯增多。愈來愈引起人們的關注，本文就近年來國外治療進展做一綜
述。
　　
1　非手術治療

　　以往，對有癥狀的腰椎管狹窄多主張行早期手術治療，因為認為該病總是進展
性的，然而，近年來的研究結果表明，應先行一階段保守治療后再確定是否需行手
術治療［1］
　　非手術治療的方法包括：用藥、改變活動方式、應用支具和硬膜外激素封閉。
哪一種方法也未能證實肯定有效。非類固醇抗炎藥除減輕神經受壓所致的炎性反應
外，還具有止痛效果。這類藥物應用較多，但尚未見到治療腰椎管狹窄獲得確切療
效的研究。撲熱息痛影響肝腎功能，非類固醇抗炎藥可致胃及十二指腸潰瘍，也影
響肝腎功能，用藥時應注意。經雙盲交叉對比研究結果表明，肌注降鈣素(Calcit
onin)可減輕疼痛，增加行走的距離［1．2．4］。
　　治療腰椎管狹窄較有效的理療方法是拉力(stretching)療法、腰肌強度鍛練和
無氧健康訓練。騎靜止的自行車對有些病人很有效，這種鍛練腰呈屈曲位，多數病
人能耐受。用馬具設計的踏車行走鍛練，因腰椎不受力，故對腰椎管狹窄的病人也
很有用。用于軟組織理療的方法較多，包括：熱療、冰療、超聲、按摩、電刺激和
牽引等方法，雖較常用，但對腰椎疾患的療效尚未得到證實。然而，對輔助腰椎活
動和進行更強的理療做準備還是有益的，鍛練和理療較安全，可延遲手術治療，鍛
練可改善病人全身情況，即使不減輕癥狀，也有利于更好地接受手術治療［1－3］
　　腰圍保護可增加腰椎的穩定性，以減輕疼痛，但應短期應用，以免發生腰肌萎
縮。
　　硬膜外激素封閉治療腰椎管狹窄的方法仍有爭議，一般認為，用于治療根性痛
的療效較差。Cuckler等人前瞻性研究了一組病人，用于減輕根性疼痛，經雙盲交
叉對比研究結果表明，在對照組(硬膜外注射生理鹽水)與實驗組(硬膜外注射激素
)之間沒有顯著性差異。Rosen等人回顧性研究了一組應用硬膜外激素治療的病人
，60%疼痛癥狀短期有減輕，僅有25%疼痛癥狀長期有減輕。
　　Derby等人研究的結果表明，對硬膜外激素封閉治療反應好，其手術治療也取
得滿意的效果，對硬膜外激素封閉治療反應差，其手術治療也未取得滿意的效果，
對根性痛＜1年者，應用激素封閉治療不能預測手術效果。Rosen等人回顧性研究了
一組應用硬膜外激素治療的病人(40例)，24例(60%)疼痛癥狀短期有減輕，10例(2
5%)疼痛癥狀長期有減輕。Ciocon等人對30例腰椎管狹窄患者進行硬膜外激素封閉
治療，每周1次，連續3次，疼痛減輕長達10個月。硬膜外激素封閉療法治療腰椎管
狹窄雖有硬膜外血腫、感染和化學性腦膜炎等并發癥，但在非手術治療中，仍是一
種重要的治療方法。不少作者認為，具有相對安全，副作用小，病人易于接受等
優點［1.2］。

2　手術治療

    2.1　手術指證　當病人生活質量降低和因疼痛不可耐受且經保守治療無效時
，應考慮手術治療，同時癥狀和體征應與影像學檢查結果相一致。單純影像學改變
絕不能作為手術適應證。必須強調：手術治療目的是減輕下肢適應癥狀，而不是減
輕腰痛，雖然術后腰痛也有減輕，手術目的是減輕癥狀而不是治愈。術后遠期隨訪
中，仍有增生再長入減壓區的可能，使神經受壓癥狀復發。手術也不可能使已經發
生退行性改變的椎間盤和小關節恢復正常。也不能中止脊椎退行性改變的自然發展
過程［1］。
　　腰椎管狹窄減壓術式文獻報告很多，基本上分為廣泛椎板切除減壓和有限減壓
兩類。

    2.2　標準的廣泛椎板切除減壓方法　在所有受累的脊柱橫向平面，由側隱窩
的外界去除椎板和黃韌帶，受累神經根在直視下從硬膜起始部至神經孔出口的整個
行程行徹底減壓，所有嵌壓神經根的側隱窩行減壓，盡管臨床癥狀提示僅為單平面
狹窄，單側神經根受壓。理由是椎管狹窄是一種多平面疾病，單平面減壓遠期效果
不理想［1.2］

    2.3　有限減壓方法　理由是退變性椎管狹窄多為階段性，主要為黃韌帶打折
、增生性肥厚、小關節和關節囊的增生以及纖維環膨出所致。在矢狀面骨性椎管常
常不狹窄。因而應行選擇性的有限減壓，以保留較多的后部骨和韌帶結構，從理論
上講，可減少術后發生脊椎不穩定。該操作斜行椎板切除，是將椎板外側前部斜行
切除，選擇性的行單側或雙側以及平面部分椎板切除或椎板成形術。McCulloch［
5、6］介紹的方法：后正中皮膚切口(單平面5cm)，向兩側游離后，分別作雙側減
壓，一般先行左側。距中線1cm弧形切開腰背筋膜，避免損傷棘上和棘間韌帶，順
棘間韌帶和椎間隙向側方剝分離椎旁肌，單側椎板切除范圍：向上達黃韌帶起點處
，向下至黃韌帶止點(連帶下位椎體上1/4椎板)。內側小關節切除至椎弓內界，以
保證達到關節突下徹底減壓，對Ⅰ。滑脫同時行橫突間植骨。然后，在另一側行類
似手術。這種保留棘上、棘突和棘間韌帶的技術稱之為減壓術(Microdecompressi
on)［6］。
　　多平面椎板切除減壓方法與標準的廣泛椎板切除減壓方法，相比較的前瞻性與
隨機分組研究的結果已有報告。這兩種方法平均隨訪3.7年，其臨床結果相似。多
平面椎板切除減壓手術時間較長，發生神經損傷為12%。多平面椎板切除減壓中26
%因術中減壓不理想，不得已又改為標準的廣泛椎板切除減壓的術式。
　　近年來，人們主張對雙平面狹窄的患者行選擇性椎板切除，應通過神經學檢查
選擇其中之一為引起癥狀的平面(責任椎)，可行走路前后檢查或選擇性神經阻滯。
某一神經根阻滯后癥狀消失，即表明該神經根受壓。一組報告中，28 例兩平面解
剖性椎管狹窄中，23例(82%)認為是一平面引起癥狀，5例(18%)認為是兩平面引起
癥狀，減壓手術僅在認為引起癥狀的1～2個平面進行。雖是兩平面狹窄，但僅行一
平面減壓手術，術后效果與兩平面狹窄者相似［6］。

    2.4　植骨融合問題　近年來，對腰椎管狹窄減壓術后行融合的作用討論較多
。減壓后沒有同時行植骨融合術，已有并發腰椎滑脫的報告，減壓同時行小關節全
切，術后腰椎滑脫多達2倍，是術后效果不好的原因之一。但同時行植骨融合術，
使手術復雜化，延長了手術時間，增加了失血量，術后并發癥增多，康復時間延長
，一般認為同時行脊椎融合術對患者康復無益［1］。下列因素應考慮需同時行植
骨融合術［1、2、6～11］
    2.4.1　伴有退行性椎體滑脫　Laus等人報告單純減壓取得成功。這表明由于
椎間隙變窄和增生性骨刺的作用，該階段可獲得自然穩定。然而，另有資料表明，
同時行滑脫階段融合，有利于改善臨床癥狀。Postachini等人報告16例術前有滑
脫，術后隨訪8.6年的結果，其中6例單純減壓，另10例同時行融合術，發現未行融
合者骨質長入椎管較多，臨床效果不及同時行融合者。近年來的文獻分析資料表明
，若同時行滑脫階段融合，可獲得更滿意的手術效果［1.5］。Postacchinit 和C
inotti等人發現，術后骨質增生在腰椎單純減壓未同時滑脫階段融合者較常見。
    2.4.2　伴有脊柱側凸或后凸　對腰椎管狹窄合并退行性腰椎側凸行廣泛減壓
，有造成脊柱失穩或畸形加重的可能。很有必要同時行關節融合術。但并不是所有
椎管狹窄伴側凸后凸者均行融合術，是否同時行融合術，取決于4個方面：①應考
慮彎曲的柔韌性。如果在側屈位X線片顯示彎曲可部分糾正，單純減壓有彎曲發展
的危險。②彎曲是否為進展性，若有進展就有融合的指證。③伴有椎體側方滑脫，
表明該階段不穩定，單純減壓會加重不穩定。④側凸凹側有明顯的神經受壓時，行
凹側椎板和部分小關節切除，難以達到凹側神經充分減壓，擴大減壓需考慮融合術
［1］。
    2.4.3　同一平面復發性椎管狹窄　當確定再次行手術治療時，應考慮同時行
關節融合術。因再次手術需增加小關節的切除，以擴大側隱窩和中央椎管，小關節
切除超過50%會導致階段性不穩，特別是小關節向矢狀面傾斜時。復發性椎管狹窄
伴有醫源性滑脫時，再次手術必然要考慮植骨融合，以增加脊柱的穩定性。
    2.4.4　小關節去除過多　由于手術時小關節切除或切除＞50%會引起不穩定，
應同時行脊椎融合術，以防術后脊椎不穩或疼痛。如果至少有一側小關節的完整性
保留，脊椎的穩定性就能維持。但是，生物力學研究表明，單側小關節切除后(表
明節階活動性明顯增加)，即使另一側完整性良好，也將會發生不穩定，單側或雙
側小關節內側部分切除(＜50%)，對脊椎的穩定性影響甚微［13.14］。

    2.5　脊柱內固定　植骨融合是否同時應用內固定器械爭議較多。內固定的目
的是：①糾正脊柱畸形；②穩定脊柱；③保護神經組織；④降低融合失敗或提高融
合率；⑤縮短術后康復時間。因而其適應證為：①穩定或糾正側凸或后凸畸形；②
2個或2個以上平面行較為廣泛的椎板切除；③復發性椎管狹窄且伴有醫源性椎體滑
脫；④屈伸位X線片顯示，椎體平移超過4mm，成角大于10°時。內固定方法的選擇
應以短階段固定為主，根據術者掌握的熟練程度和病人的實際情況靈活應用。越來
越多的資料表明，滑脫行融合術時，同時行內固定是有益的［15～17］。

    2.6　手術療效　腰椎管狹窄行手術減壓的療效普遍認為較好［1.5.12］。文
獻中取得療效滿意的差異較大(26%～100%)，不少作者的結果表明，術后臨床癥狀
改善隨時間推移又有加重的趨勢。在一組研究中，20%術后獲得短期滿意療效，平
均8.2年癥狀又復發。另有一組，27%術后初期療效尚好，5年后癥狀又加重。Katz
等人發現，不論減壓融合與否，75%效果滿意持續7～10年后，23%需再手術。術后
遠期療效差的易患因素包括：全身一般情況差和曾行單平面椎板減壓。癥狀復發可
以是原手術部位狹窄復發、鄰近平面狹窄有發展和腰痛伴腰椎不穩。相反，也有作
者報告一組病例，術后平均13年的臨床結果滿意優于平均7年者［18～20］。

    2.7　影響手術效果的因素
2.7.1　糖尿病對腰椎管狹窄手術減壓后的療效影響，文獻所報告的差異較大。在
一組報告中，糖尿病術后療效差的比例較大，易發生術后傷口并發癥。優良率僅為
42%，而無該病者為91%。另有一組報告卻取得較滿意的臨床效果(72%)，無該病者
為80%。有資料表明：術后減輕與活動有關癥狀的療效與無該病者相似，但對減輕
下肢持續疼痛與感覺異常的療效不肯定。這是因為糖尿病性神經病變本身殘留神經
癥狀［1］。
2.7.2　其他因素　滿意的手術效果取決于：①病人選擇適當；②術式確定正確；
③術中操作精細。Katz等人報告194例手術結果，其中40例療效不滿意，認為主要
原因為：①術前全身情況差；②存在多種疾患；③背部癥狀較下肢癥狀突出。④以
往腰椎有手術史者，腰管狹窄術后的療效受影響。已有資料表明，在腰椎手術中發
生小關節骨折是發生晚期腰痛的一種潛在因素。
　　
3　結　　論

　　盡管對退行性腰椎管狹窄的解剖異常、臨床癥狀和自然發展過程有了進一步的
認識，許多治療方法的科學性仍未得到充分的證實。理療、藥物治療和硬膜外激素
封閉的療效尚未取得一致的認識。硬膜外激素封閉療法治療腰椎管狹窄雖有硬膜外
血腫、感染和化學性腦膜炎等并發癥，但在非手術治療中，仍是一種重要的治療方
法。不少作者認為，具有相對安全，副作用小，病人易于接受等優點。非手術治
療對大多數病人減輕癥狀仍是有效的方法。對腰椎管狹窄相關的自然發展過程仍需
進行前瞻性隨機研究，其方法仍需要改進，以提高對其相關的自然發展過程的認識
。
　　近年來，傾向有限減壓的術式，以保留脊椎后部穩定成份，降低短期并發癥，
但是，由于狹窄復發和鄰近平面狹窄的發展，產生遠期失敗率卻較高。對腰椎管狹
窄合并退行性腰椎側凸和滑脫時，已有充分的證據表

明，在減壓術后同時行融合術
是妥當的。減壓后行椎弓根短階段固定，可提高融合率，避免了長范圍固定。最好
的方法是選擇對病人有利的術式、降低手術并發癥和提高療效，這仍是有待繼續研
究的課題。

作者簡介：張功林(1954-)，男，甘肅人，主任醫師，研究方向：顯微外科，脊柱
內固定，電話：(0931)8975286

參考文獻：

〔1〕　Spivak JM.Degenerative lumber spinal stenosis［J］．J Bone Joint
Surg(Am),1998,80(7):1 053～1 066.
〔2〕　Garfin ST,Herkowttz HN,Mirkovic S.Spinal stenosis［J］.J Bone Jo
int Surg(Am),1999,81(4):572～586.
〔3〕　Deen HG,Zimmerman RS,Lyons MK, et al. Measurement or exercise to
lerance on the treadmill in patients with symptomatic lumbar spinal ste
nosis:a useful indicator or functional status and surgical outcome［J］
.J Neurosurg,1995,83:27～30.
〔4〕　Rydevik BL,Cohen DB,Kostuik JP.Spine epidural steroids for patie
nts with lumbar spinal stenosis［J］.Spine,1997,22:2 313～2 317.
〔5〕　Sanderson PL,Getty CJ.Long-term results of partial undercutting
facetectomy for lumbar lateral recess stenosis［J］.Spine,1996,21:1 352
～1 356.
〔6〕　McCulloch JA.Microdecompression and uninstrumented single level
fusion for spinal canal stenosis with degenerative spondylolisthesis［J
］.Spine,1998,23(20):2 243～2 252.
〔7〕　Sato K,Kikuchi S.Clinical analysis of two-level compression of t
he cauda equina and the nerve roots in lumbar spinal canal stenosis［J］
.Spine,1997,22:1 898～1 904.
〔8〕　Fischgrund JS,Mackay M,Herkowitz HN,et al.Degenerative lumbar sp
ondylolisthesis with spinal stenosis:A prospective,randomized study com
paring arthrodesis with and without instrumentation［J］.Spine,1997,22:
2 807～2 812.
〔9〕　Fox MW,Onofrio BM,Hanssen AD.Clinical outcomes and radiological
instability following decompressive lumbar laminectomy for degenerative
spine stenosis:A comparison of patients undergoing concomitant arthrod
esis versus decompression alone［J］.J Neurosurg,1996,85:793～802.
〔10〕　McCulloch JA.Posterolateral uninstrumented lumbar fusion:A soft
tissue envelope technique［J］.Spine,1997,22:397～422.
〔11〕　Grob D,Jumke T,Dvorak J.Degenerative lumber spinal stenosis:Dec
ompression with and without arthrodesis［J

］.J Bone Joint Surg(Am),1995
,77:1 036～1 041.
〔12〕　Airakssinen O,Herno A,Turunen V.Surgical outcome if 438 patient
s treated surgically for lumbar spinal stenosis［J］.Spine,1997,22:2 27
8～2 282.
〔13〕　Katz JN,Lipson SJ,Brick GW,et al.Clinical correlates of patient
satisfaction following laminectomy for degenerative lumbar spinal sten
osis ［J］.Spine,1995,20:1 155～1 160.
〔14〕　Atlas SJ,Deyo RA,Keller RB.The Maine lumbar spine study,partⅢ.
1-year outcomes of surgical and nonsurgical management of lumbar spinal
stenosis［J］.Spine,1996,21:1 787～1 795.
〔15〕　Katz JN,Lipson SJ,Lew RA,et al. Lumbar laminectomy alone or wit
h instrumented or non-instrumented arthrodes is degenertive lumbar spin
al stenosis.Patient selection,costs,and surgical outcomes［J］.Spine,19
97,22:1 123-1 131.
〔16〕　Postacchini F.Management of lumbar spinal stenosis［J］.J Bone
Joint Surg(Br),1996,75:154～164
〔17〕　Whitecloud TS,Davis JM,Olive PM.Operative treatment of the dege
nerated segment adjacent to a lumbar fusion［J］.Spine,1994,19:531～536
.
〔18〕　Frazier DD,Lipson SJ,Fossel AH,et al.Associations between spina
l deformity and outcomes after decompression for spinal stenosis［J］.S
pine,1997,22:2 025～2 029
〔19〕　Katz JN,Lipson SJ,Chang LC,et al.Seven to 10 years outcome of d
ecompressive surgery for degenerative lumbar stenosis［J］.Spine,1996,2
1:92-98.
〔20〕　Herno A,Airaksinen O,Saari T,et al.Surgical results of lumbar s
pinal stenosis.A comparison of patients with or without previous back s
urgury［J］.Spine,1995,20:964～969.

【腰椎管狹窄治療進展】相關文章：