晚期面癱外科治療的進展

1 晚期面癱外科治療的回顧?

    晚期面癱的治療可分為非動力性和動力性治療二大類。?

    1.1非動力性治療?

    是治療晚期面癱的傳統方法，臨床上較為常用，對患者靜態畸形的改善效果肯
定，主要包括筋膜懸吊、真皮懸吊、組織代用品懸吊等方法??［１，５］?。其
中闊筋膜懸吊是非動力性治療中最具代表性的方法。此方法適用于不適宜作動力性
治療的各種原因引起的晚期面癱。?

    1.2動力性治療?

    主要有肌瓣移轉術、神經移轉吻合術、跨面神經移植術、肌肉游離移植以及近
年開展的帶血管神經肌肉游離移植術，通過手術獲得面部表情動態下的對稱。?

    1.2.1肌瓣移轉術：?
    1908年Lexer及Eden首先將咬肌和顳肌分出肌瓣，分別移轉到上、下唇及上、
下眼瞼來矯正面癱畸形。Gillies則應用顳肌及其筋膜移轉治療面癱，效果肯定，
60年代至70年代被廣泛應用??［５］?，目前仍有使用。Anonson等??［６］
?于1986年開展了舌下神經袢神經肌蒂移位至面肌的臨床應用。曾祥宏等??［７
］?利用副神經斜方肌上支及其伴行血管為蒂的肌瓣轉位來修復面癱。肌瓣移轉術
方法較簡單，凡不適宜做復雜手術的病例可采用此術式??［２］?。?

    1.2.2神經移轉吻合術：?
    適用于損傷面神經的近中樞端無法吻合，遠心端神經具備吻合條件，而且面部
表情肌無明顯萎縮者??［１］?。Drobnik 1896年最早應用副?面神經吻合治療
面癱??［１，２，５］?，舌下?面神經吻合是由Korte 1903年首先報道的??
［１，５］?。其它尚有采用膈神經、舌咽神經、下頜神經運動支的神經移轉術?
?［８］?。神經移轉術后，面部肌肉運動是與移轉神經原支配肌肉的運動相伴隨
的，而且只能是一種粗大的、混合的、大塊性質的運動??［８］?，所以現在已
較少應用。?

    1.2.3跨面神經移植術：?
    由Scaramella 1970年首先報道，適用于面部表情肌無明顯萎縮或表情肌嚴重
萎縮選擇Ⅱ期吻合血管神經的肌肉移植術的Ⅰ期手術??［１］?。Alain等??
［９］?主張該術式分二期進行，以此來防止疤痕阻礙神經的再生。該術式的優點
在于患側表情肌接受來自健側面神經的再生纖維，與健側表情肌連動，面部表情比
較自然，有整體性。?

    1.2.4肌肉游離移植：?
    Thompson??［１０］? 1971年首先應用趾短伸肌游離移植來治療面癱，手
術分二期進行，效果較滿意。Thompson認為第Ⅰ期的供肌去神經支配是手術成功的
先決條件。此方法不用行血管吻合，手術簡單，適用于晚期面癱面肌已萎縮者。其
不足之處是必須依靠受區肌肉才能使供肌獲得神經再支配，故應用受到了限制。?

2 顯微外科技術在晚期面癱治療中的應用?

    2.1分二期手術的帶血管神經肌肉游離移植?

    第Ⅰ期手術為跨面神經移植，第Ⅱ期為吻合神經血管的游離肌肉移植。該方法
于1976年由Harii等??［１１］?首先報告，其后逐步得到推廣，近十余年得到
了較快的發展。1989年Terzis等??［１２］?利用胸小肌修復面癱。他認為胸小
肌有理想的形態，足夠的體積和雙重的神經支配(胸外側神經和胸內側神經)，可允
許面上、下部獨立運動，是最為理想的供肌，最適用于小兒面癱。曹誼林等??［
１３］?采用相似的方法對10位晚期面癱患者進行治療，3個月后測得肌電活動，
6個月肉眼可見肌肉運動，達最好效果需一年。O’Brien等??［１４］?與Hari
i同樣也利用帶血管神經的股薄肌游離移植行面癱治療。他認為股薄肌容易切取，
后遺癥少，可以分成幾個節段發揮不同功能，是較好的供肌，但術后較臃腫。Ued
a等??［１５］?采用帶神經血管的股薄肌或背闊肌游離移植治療4～15歲的兒童
面癱，結果移植肌肉的初次收縮時間較成人早，功能恢復也較成人好。而且患兒生
長過程中，未發現受區面部任何變形和供區的任何功能障礙，所以推薦使用肌肉游
離移植治療兒童和年輕病人。?

    2.2帶血管神經肌肉一期游離移植?

    分二期手術的帶血管神經肌肉游離移植效果滿意，但需分期手術，增加病人痛
苦。王煒等??［１６，１７］? 1989年首次提出了超長血管神經蒂肌瓣移植一
期治療面神經癱瘓的概念，使一期手術成為可能。手術以背闊肌作為供肌，選擇其
遠側薄的節段，這樣可保證有14～17cm長的神經血管蒂，稱為超長蒂背闊肌節段肌
瓣移植。為使肌瓣變薄，可切除節段肌瓣部分臟層，稱為節段斷層肌瓣??［１，
２］?。該術式的解剖學依據是??［１８］?：背闊肌的血供主要來源于胸背動
脈，該動脈約在肩胛骨下角平面上方分為內、外側支，入肌后
再分出節段動脈，胸背神經的段神經與段動脈伴行。由于移植時蒂長要14～17cm，
因此血管蒂要從肩胛下動脈起始處切取，同時常常需將段動脈向遠端肌肉內進行解
剖分離。該術式的特點??［１］?：(1)把二期手術改為一期完成，縮短了治療
周期。(2)變整塊肌肉移植為節段肌瓣移植，可根據需要靈活切取。(3)把不帶血管
的跨面神經移植改為帶血管的移植，有利于移植神經的生長和修復。(4)變全層肌
肉移植為斷層肌瓣移植，使肌瓣變得更薄。該方式以后逐步得到了推廣應用并有所
改進??［３，１９，２０］?。江華??［２１］?、孫百強等??［２２］?
利用拇展肌作一期游離移植修復面癱，也取得了成功。?

    2.3多神經血管蒂肌瓣移植?

    帶血管神經游離肌肉移植的肌瓣多為單神經蒂，只局限于面下2/3的表情修復
，遠不能恢復表情肌的多向性功能。近年來，國內外學者利用多根神經及肌肉的移
植開展了全面修復術式的研究??［４，２３～２７］?。運用的肌肉有腹直肌、
腹內斜肌以及背闊肌和前鋸肌的聯合移植。這些術式是利用同一肌肉的不同神經支
配，將肌肉分成二個肌瓣或二塊鄰近肌肉共血管蒂而神經支配不同，以此來恢復面
部不同部位的表情。其優點是多血管神經蒂，可行全面修復，但手術較復雜，創傷
較大。?

    應用帶血管神經肌肉游離移植治療晚期面癱，術后可出現自主的，較為對稱、
自然的表情運動，被多數學者認為是迄今為止治療晚期面癱最為有效的一種方法，
具有其它術式所沒有的優越性，是晚期面癱治療的發展方向。但該方法手術范圍及
難度較大，必須具有熟練的顯微外科技術及相應的設備，在基層醫院較難推廣。對
年老體弱不能承受該手術者不適宜。?

3 問題與展望?

    3.1表情恢復不全：因為表情肌的神經支配遠較骨骼肌豐富，各部位表情肌纖
維方向都不同，其表情運動是豐富多彩的，所以單靠一、二塊供肌是無法代替所有
的表情肌的??［２５］?。而且神經再生時有可能發生迷路和錯位，使面部協調
對稱的動作受到影響。這將是今后面癱研究的一個方向??［１９］?。?

    3.2尚無理想的供肌：盡管目前使用的供肌有多種??［１，1６］?，但都或
多或少地存在著欠缺，沒有完全達到理想供肌的要求??［１，２２］?，這也是
許多學者專家仍在努力的方向。?

    3.3移植肌肉的萎縮：主要原因是手術時缺血、創傷及吻合的神經血管不足以
支配和供養移植的肌肉等，所以有人主張采用較大的供肌??［１１］?，但又易
造成術后臃腫。相信經過不斷地積累和研究，一定能找到合適比例的移植量。?

    3.4術式的選擇：一期或二期帶血管神經的肌肉游離移植，這二種術式究竟哪
種更為合理，效果更好，臨床應如何選擇，尚有爭議。Terzis??［１２］?認為
一期手術血管神經蒂長，神經生長速度慢于肌瓣終板的萎縮，等神經長到終板，肌
瓣已萎縮。但臨床的結果并非如此，一期治療的效果也較為滿意??［３，１６～
１９，２２，２５，２６，２８］?。究其原因，可能有以下幾點：(1)由于超長
的神經蒂伴有血管供養，使移植易于成活，加速了神經愈合過程??［１６，２８
］?。(2)一期法再生神經軸突只需通過一個神經縫合處，減少了瘢痕效應對動力
源神經的量和質的不利影響??［２８］?。(3)節段性斷層肌瓣的移植是一種帶
有靶器官的神經移植，此類移植能產生一類誘導神經定向生長，并營養和促進神經
生長的活性物質??［２］?。到目前為止，尚未見有關這二種術式對比的基礎研
究的報道。今后可以動物為模型進行全面的、基礎的對比研究，為臨床選擇術式提
供理論依據。?

    除了以上提到之外，隨著組織工程學的發展和不斷完善，相信神經和肌肉亦可
在體外獲得培養，到時即可免除供區的手術。基因技術是目前發展得最快的技術之
一，如果通過轉基因的方法來治療面癱，無疑會達到更完美的效果。[HT10.]

參考文獻

1.王煒，主編.整形外科學(上冊).第一版.杭州：浙江科學技術出版社，1999，80
6-825?
2.王煒，祁佐良，陳守正，等.面神經癱瘓外科治療301例回顧.中華整形燒傷外科
雜志，1997，13(6)：439-442?
3.郝立君，夏雙印，王潔，等.選擇性超長神經血管蒂背闊肌跨面游離移植Ⅰ期治
療晚期面癱.實用美容整形外科雜志，1994，5(4)：191-192?
4.鄔江，徐達傳，鐘世鎮.多神經蒂的腹直肌瓣移植修復晚期面癱的應用解剖.中國
臨床解剖學雜志，1996，14(4)：252-254?
5.黃渭清，李森愷，凌詒淳.晚期面癱整形外科治療的歷史問題.中華整形燒傷外科
雜志，1998，14(1)：59-61?
6.Anonson CK, et al. Preliminary observations after facial rehabilitati
on with the ansa hypoglossi pedicle transfer. Otolaryngol Head Neck Sur
g, 1986,94:302?
7.曾祥宏，徐達傳.以副神經斜方肌上支為蒂肌瓣轉位修復面癱的應用解剖.中國臨
床解剖學雜志，1992，10(4)：272-273?
8.周琪.神經替換術治療面神經癱瘓.國外醫學耳鼻咽喉科學分冊，1997，21(3)：
141-143?
9.Alain, Gang?BoBo, Jean Marc Fuentes. Cross?facial nerve anastomosis
 in the treatment of facial paralysis. A preliminary report on 10 cases
. Bri J Plast Surg, 1980,23:195-201?
10.Thompson N. Autogeneous free grafts and skeletal muscle.A preliminar
y experimental and clinical study. Plast Reconstr Surg, 1971,48(1):11-2
3?
11.Harii K, Ohmori K, Torii S. Free gracilis muscle transplantation wit
h microneurovascular anastomoses for the treatment of facial paralysis.
 A preliminery report. Plast Reconstr Surg, 1976,57(2):133?
12.Terzis JK. Pectoralis minor: a unique muscle for correction of facia
l palsy. Plast Reconstr Surg,1989,83(5):767-776?
13.曹誼林，張滌生，王德昭，等.吻合血管神經的游離胸小肌移植治療晚期面癱.
中華整形燒傷外科雜志，1990，6(3)：182-184?
14.O`Brien BM, Pederson WC, Khazanchi RK, et al. Results of management 
of facial palsy with microvascular free?muscle transfer. Plast Reconst
r Surg,1990,86(1):12-22?
15.Ueda K, Harii K, Asato H, et al. Neurovascular free muscle transfer 
combined with cross?face nerve grafting for the treatment of facial pa
ralysis in children. Plast Reconstr Surg, 1998,101(7):1765-1773?
16.王煒，張滌生，楊川，等.跨面吻合血管神經的背闊肌移植一期治療面神經癱瘓
.中華顯微外科雜志，1989，12(3)：155-157?
17.王煒，張滌生，楊川，等.超長蒂節段肌瓣移植Ⅰ期治療晚期面神經癱瘓.中華
醫學雜志，1992，72(11)：680-682?
18.趙莉，苗華，王煒，等.背闊肌節段肌瓣移植修復面癱的應用解剖.中國臨床解
剖學雜志，1992，10(2)：83-86?
19.楊川，蔡佩佩，董佳生.帶神經血管肌束移植術在晚期面癱修復中的應用.中國
修復重建外科雜志，1995，9(2)：84-87?
20.Ueda K, Harii K, Yamada A. Free neurovascular muscle transplantation
 for the treatment of facial paralysis using the hypoglossal nerve as a
 recipient motor source. Plast Reconstr Surg,1994,94(6):808-817?
21.江華，郭恩覃，季正倫，等.吻合血管神經的游離拇展肌移植一期修復晚期面癱
.中華外科雜志，1992，30(7)：420-422?
22.孫百強，金理正.帶蒂拇展肌移植修復晚期面癱的應用解剖研究.中國臨床解剖
學雜志，1999，17(2)：138-139?
23.Ueda K, Harii K, Yamada A. Free vascularized double muscle transplan
tation for the treatment of facial paralysis. Plast Reconstr Surg, 1995
,95(7):1288-1995?
24.鄔江，鐘世鎮，徐達傳，等.前鋸肌和背闊肌聯合肌瓣修復晚期面癱的應用解剖
研究.中國臨床解剖學雜志，1996，14(3)：173-175?
25.祁佐良，王煒，徐達傳，等.多血管神經蒂腹內斜肌瓣修復面癱的應用解剖.中
國臨床解剖學雜志，1997，15(4)：254-256?
26.王庭家，徐達傳，鐘世鎮，等.多血管神經蒂腹內斜肌瓣修復面癱的解剖學基礎
.中國臨床解剖學學志，1999，17(1)：22-24?
27.Hata Y, Yano K, Matsuka K, et al. Treatment of chronic facial palsy 
by transplantation of the neurovascularized free rectus abdominis muscl
e. Plast Reconstr Surg, 1990,86(6):1178?
28.顧曉明，周樹夏，劉寶林，等.動力性肌肉游離移植治療面癱的前瞻性研究.中
華口腔醫學雜志，1994，29(6)：323-325