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老年高血壓的診斷與治療
老年高血壓的診斷與治療【關鍵詞】 老年高血壓；診斷；治療
目前世界各國人口老齡化進程正在加速，老年人高血壓的患病率逐年增高。老年人高血壓的問題日益成為醫學界乃至社會關注的焦點。近年來對高血壓的調查顯示老年高血壓是老年患病最高的慢性疾病之一，所以加強老年高血壓防治是老年醫學非常重要而迫切的任務。
1老年高血壓的診斷
1.1老年高血壓的定義和診斷標準目前世界各國對老年高血壓的診斷標準應沿用成年人高血壓的診斷標準，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg,或單純收縮壓≥140mmHg.老年人患高血壓有單純收縮期高血壓、單純舒張期高血壓和收縮期舒張期高血壓。
1.2老年高血壓診斷注意事項
1.2.1詳細詢問高血壓的患病情況，排除繼發性高血壓，詢問與血壓有關的藥物服用史、家族史、飲食習慣等，作為診斷時參考。
1.2.2老年人血壓聽診收縮壓同成年人，當水銀柱在下降過程中，從聽診器中聽到第一個心搏音時數值即為收縮壓；當聽診器里聽到心搏音變音時數值為舒張壓。2004年中國高血壓防治指南中基本采用的是世界衛生組織診斷高血壓的標準（見表1）。其中，將120——139/80——89mmHg列為正常高值是根據我國流行病學數據分析的結果。血壓處于此范圍內者，應認真改變生活方式，及早預防，以免發展為高血壓。表12004年中國高血壓防治指南中血壓水平
1.2.3由于老年血壓波動大、白大衣高血壓發病率高，在測量血壓時，不能僅憑1次血壓測量值作為高血壓診斷或療效判斷依據，應多次間隔測量血壓。有條件者最好做24h動態血壓監測，排除白大衣高血壓和白大衣效應。
1.2.4要注意測量雙上肢肱動脈血壓，有的可能患有多發性大動脈炎或先天性一側上肢無脈癥，如只測量一側肱動脈血壓易造成漏診和誤診。同時老年人直立性低血壓和餐后低血壓也多見，對初診疑有直立性低血壓可能者，除測量坐位血壓外，還應加測臥位、立位血壓。對懷疑有餐后低血壓者應測量進餐前后的血壓。
1.2.5重視老年人繼發性高血壓：老年人繼發性高血壓的原因和構成不同于普通成年人，通常內分泌性高血壓（原發性醛固酮增多癥和庫欣綜合征等）發生率較低，腎實質性高血壓和動脈硬化性腎血管性高血壓較多。
2老年人患高血壓的因素
（1）老年人血管彈性降低，血管內膜增厚，常伴有動脈粥樣硬化，此為老年人收縮期高血壓的主要原因。（2）老年人腹部脂肪堆積和向心性肥胖容易發生高血壓。（3）老年人的交感神經活性高，血中腎上腺素水平較高，但不易排除。（4）老年人喜食含鈉的食品，因為老年人味覺功能減退。（5）老年人存在胰島素抵抗和繼發性高胰島素血癥。（6）老年人腎臟排鈉能力降低，易出現水鈉潴留，血容量增加。
3了解單純收縮期高血壓的幾個特征
（1）老年人單純收縮期高血壓多見。（2）血壓波動大，易發生體位性高血壓。（3）假性高血壓多見。（4）并發癥多且嚴重。（5）常同時合并患有多種疾病。（6）神經系統功能較低。（7）白大衣高血壓發生率高。
4老年人高血壓的治療
4.1治療原則與成年人高血壓治療原則基本相同，但應根據老年人病理生理特點和個體差異制定治療方案。
4.1.1遵循高血壓總的治療原則即應將不良反應降低到最小而獲得最大降壓療效。以達到防止靶器官損害的目的。
4.1.2積極治療，適度降壓老年人降壓目標為<140/90mmHg,老年人收縮期高血壓<150mmHg為宜，舒張壓<90mmHg,但不低于65——70mmHg.
4.1.3個體化原則老年人高血壓初始治療宜從小劑量開始，可以為成年人劑量減半，逐漸加量，中度高血壓可以使用標準劑量的多藥聯合，直至血壓得到有效控制。
4.2非藥物治療老年人高血壓患者要高度重視非藥物治療。如果老年人肥胖，合并糖尿病者，應限制熱量，使體重控制在理想水平，并強調低鹽、低脂飲食。提倡必要的活動和適當的體育鍛煉，限制飲酒，提倡戒煙，并應定期進行健康檢查及早發現與防治相關的疾病。
4.3藥物治療
4.3.1利尿劑利尿劑通過減少血容量，減輕周圍組織和心臟前負荷，降低血壓，廣泛用于心衰和高血壓的治療。噻嗪類利尿劑作為老年人高血壓治療的基本藥物。因為老年人容易發生電解質紊亂及體位性低血壓，應從小劑量開始使用，并密切監測電解質水平，測量立、臥位血壓。痛風病人應慎用，老年人合用ACEI或ARB應注意首劑低血壓及急性腎功能不全。
4.3.2β受體阻滯劑β受體阻滯劑的降壓作用可能通過抑制中樞和周圍的RAAS,以及血流動力學自動調節機制，以減慢心率，降低血壓，減低心肌收縮力及心肌耗氧量，以改善心肌舒張功能，防止減慢和逆轉腎上腺素能介導的心肌重塑和內源性心肌細胞收縮功能的遺產。β受體阻滯劑廣泛應用與高血壓、缺血性心臟病、心肌梗死、心力衰竭、心律失常及肥厚性心肌病等。如果老年人合并有糖尿病，使用時應加以注意。應使用高度選擇性β1受體阻滯劑，有急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態竇房結綜合征、房室傳導阻滯和周圍血管病禁用。
4.3.3鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑降壓作用主要通過阻滯細胞外鈣離子經電壓依賴L型鈣通道進入血管平滑肌細胞內，減弱興奮-收縮耦聯，降低阻力血管的收縮反應性。除心力衰竭外鈣拮抗劑有治療禁忌證。對血脂、血糖等代謝無明顯影響。尤其在老年患者有較好的降壓療效，還可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者。鈣拮抗劑分二氫吡啶類和非二氫吡啶類。主要不良反應是：心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫。非二氫吡啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導性，不宜在心力衰竭、竇房結功能低下或心臟傳導阻滯患者中應用。大劑量使用短效制劑可引起血壓驟降，反射性交感活性增強，心率增快，心肌耗氧量增加，加重心肌缺血，可出現上述不良反應。長期應用鈣通道阻滯劑不能突然停藥，必須逐漸減量，在1——2周內達到停藥，否則會出現停藥綜合征，老年人更明顯，表現為心絞痛加重，血壓反跳，甚至心肌梗死和高血壓危象。
4.3.4ACEI和ARBACEI和ARB降壓作用主要通過抑制周圍和組織的ACE,使血管緊張素Ⅱ生成減少，同時抑制激肽酶使緩激肽降解酶減少。 ACE抑制劑具有改善胰島數抵抗和減少尿蛋白的作用，在肥胖、糖尿病、心臟和腎臟靶器官受損的高血壓患者中具有相對較好的療效，特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減退或糖尿病腎病的高血壓患者。高血鉀癥、妊娠婦女和雙側腎動脈狹窄、嚴重腎功能不全患者禁用。老年人在開始使用時要監測有無低血壓及腎功能異常，尤其是在合用保鉀利尿藥時。不良反應主要是刺激性干咳和血管性水腫。應從小劑量開始，逐漸增加劑量。并同時監測血壓、電解質和腎功能。利血平可誘發或加重老年精神抑郁，所以不被使用，但在廣大農村，老年人多數還在服用此藥。
5老年高血壓治療中應注意的問題
（1）老年高血壓在治療前應對患者進行全面的評估。還要考慮老年人的經濟條件和生活習慣，進行綜合評估后選取適當的治療方案。（2）老年人多伴有腎動脈硬化和不同程度的腎功能減退，用藥劑量宜少。（3）老年高血壓患者多有全身動脈不同程度硬化，因此血壓不要降得太低。（4）鼓勵老年高血壓患者做一些有規律的運動，對提高生活質量頗為有益。（5）老年高血壓治療時，應注意情緒波動對患者血壓的影響。
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