手術(shù)知情同意書

手術(shù)知情同意書

　　手術(shù)知情同意書（一）

　　患者  性別  年齡  身份證號(hào)碼 科室 床號(hào)

　　住院日期 病案號(hào) 臨床診斷：

　　擬行介入檢查（手術(shù)）術(shù)名稱 本病例嚴(yán)重情況或特殊問(wèn)題

　　麻醉方式 檢查（手術(shù)）醫(yī)師

　　根據(jù)您的病情，您需要進(jìn)行上述介入檢查（手術(shù)）治療（以下稱操作）。該操作是一種有效的檢查或治療手段，一般來(lái)說(shuō)，該操作和麻醉是安全的，但由于此項(xiàng)操作具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性，因此醫(yī)師不能向您保證該操作效果。

　　因個(gè)體差異及某些不可預(yù)料的因素，術(shù)中和術(shù)后可能會(huì)發(fā)生意外和并發(fā)癥。現(xiàn)告知如下，包括但不限于：

　　1、出血：穿刺傷口局部血腫、大出血、血管破裂，消化道、泌尿道及腦出血等。

　　2、過(guò)敏性反應(yīng)：術(shù)中所用藥物可能造成皮膚過(guò)敏、呼吸困難、過(guò)敏性休克、溶血反應(yīng)等。

　　3、休克：低血容量性休克、心源性休克等。

　　4、栓塞：全身各臟器（心、腦、肺、腎及四肢）血管的栓塞、再栓塞及導(dǎo)管斷入體內(nèi)等并發(fā)癥。

　　5、相關(guān)臟器介入治療引起的并發(fā)癥：如肝臟介入治療引起消化道出血、黃疸、腹水、肝破裂、肺栓塞、肝腎功能衰竭；肺部疾病介入治療引起脊髓損害、咯血、氣胸、胸水等。

　　6、化療藥物引起的毒副作用：骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、臟器功能損害等。

　　7、以上原因引起操作不能進(jìn)行，甚至導(dǎo)致死亡。

　　8、其他：

　　我已詳細(xì)閱讀以上內(nèi)容，對(duì)醫(yī)師護(hù)士的告知表示完全理解，經(jīng)慎重考慮，我決定接受此介入檢查（手術(shù)）。

　　我明白在術(shù)中，在不可預(yù)見(jiàn)的情況下，可能需要其他附加操作或變更診療方案，我授權(quán)醫(yī)師在遇有緊急情況時(shí)，為保障我的生命安全實(shí)施必要的救治措施，并保證承擔(dān)全部所需費(fèi)用。

　　我明白在檢查（手術(shù)）開(kāi)始之前，我可以隨時(shí)簽署《拒絕醫(yī)療同意書》，以取消本手術(shù)同意書的決定。

　　患者/法定監(jiān)護(hù)人/委托代理人/簽名  日期：年月日時(shí)分

　　（需附有效證件復(fù)印件、授權(quán)文件）

　　主治醫(yī)師或獲得授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員簽名  日期：年月日時(shí)分

　　科主任（上級(jí)醫(yī)師）簽名  日期：年月日時(shí)分

　　手術(shù)知情同意書（二）

　　患者姓名     性別        年齡  歲     床號(hào)   床       住院號(hào)

　　術(shù)前初步診斷：

　　手術(shù)方式：     參加手術(shù)醫(yī)師：

　　患者擬定于   年   月   日實(shí)行    手術(shù)，由于手術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后果，特向患者本人及家屬作如下告知：

　　1、可能發(fā)生麻醉意外危及生命；

　　2、手術(shù)中可能會(huì)根據(jù)病情變化按醫(yī)療原則再確定或變更手術(shù)方式；

　　3、因患者病情（危重、復(fù)雜、全身?xiàng)l件差）、個(gè)體差異，手術(shù)中、手術(shù)后可能發(fā)生隱性疾患突發(fā)，多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、腎功能衰竭，DIC等）或者難以預(yù)料的病情變化，可危及生命；

　　4、可能發(fā)生創(chuàng)傷性休克及輸血反應(yīng)引起的過(guò)敏性休克或大出血、失血性休克而危及生命；

　　5、手術(shù)中因解剖變異、嚴(yán)重粘連，為了達(dá)到治療目的，可能無(wú)法避免地?fù)p傷周圍及附近組織器官、血管、神經(jīng)等；需要對(duì)相應(yīng)的器官進(jìn)行修補(bǔ)或重建；

　　6、腫瘤患者因病情惡變或者手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移，可能放棄手術(shù)治療；惡性腫瘤切除后可能復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，需進(jìn)一步治療；

　　7、手術(shù)中可能使用特殊醫(yī)療用品，如化療泵、吻合器械等；手術(shù)中可能使用特殊治療，如射頻治療、冷凍治療等；

　　8、手術(shù)后可能發(fā)生再出血，局部、全身感染，膽漏，胰漏，腸漏或腸梗阻，吻合口漏或殘端漏等，以及其他難以預(yù)料的病情變化，可能危及生命，(m.baimashangsha.com)必要時(shí)需要再次手術(shù)；

　　9、其他可能發(fā)生的無(wú)法預(yù)料或者不能防范的并發(fā)癥等。

　　說(shuō)明：本醫(yī)師針對(duì)患者病情，告知了目前可行的治療方案，且說(shuō)明了優(yōu)、缺點(diǎn)。經(jīng)向患者方充分告知，醫(yī)患達(dá)成一致，選擇上述方案。由于病情的關(guān)系及個(gè)體差異，依據(jù)現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的條件，施行該手術(shù)可能出現(xiàn)無(wú)法預(yù)料或者不能防范的不良后果和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。本醫(yī)師已向患者（或者近親屬、授權(quán)委托人）交待上述可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后果，并保證一旦發(fā)生上述情況，醫(yī)務(wù)人員將按醫(yī)療原則予以盡力搶救。

　　是否同意，請(qǐng)書面表明意愿并簽字。（在此知情同意書的背面）

　　談話醫(yī)師簽名：

　　年  月  日  時(shí)

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