知情同意書
知情同意書（informed consent form）是患者表示自愿進行醫療治療的文件證明。但現階段，患者對知情同意書存在許多不滿，感覺像簽“生死狀”。知情同意書必須符合“完全告知”的原則。以下是有關知情同意書，歡迎閱讀！
知情同意書 篇1
尊敬的體育學院領導：
我是學生家長，現就讀貴校體育學院xx級體育教育專業，因工作需要，茲同意其參加校外實習，其詳細就業實習條件如下：
一、就業實習時間：自 xxxx年xx月xx日起至xxxx年xx月xx日。
二、就業實習單位：
三、家長配合事宜：就業實習期間，要求其配合本校及就業實習單位之督導，遵守各項實習規章，對于其在就業實習期間可能遇到疾病、醫療、人身傷害等風險，體育學院均已告知，但我們還是堅持在外就業實習，并自負就業實習期間的安全問題，承擔一切風險及相關后果，本人絕無異議。
此致
敬禮
家長簽字:
聯系電話：
班主任電話：xxxxxxx
辦公室電話：xxxxxxxx
xxxx年xx月xx日
知情同意書 篇2
姓名：xxx 性別：x 年齡：xx診斷：xxx 住院號：xxx
因病情治療需要，患者需行血液凈化（血液透析/血液透析濾過/血漿置換/血液灌流/CRRT/免疫吸附/其他 ）治療。血液凈化為一種有一定風險及難度的特殊體外循環治療，鑒于當前醫學科技水平限制、患者有個體特異、病情差異等，特別是在嚴重尿毒癥、急診重危、高齡患者中可能出現嚴重甚至危及生命的并發癥。血液凈化治療中及治療后可能存在以下醫療風險：
1、心血管并發癥：低血壓、高血壓、心律失常、心肌梗塞、心力衰竭甚至呼吸心跳驟停等
2、血液系統異常：局部出血、血腫，甚至重要器官組織大出血（顱內、消化道、心包等）；因病情需要減少或不用抗凝劑時可能出現體外循環凝血，使透析器、管路廢棄要更換等
3、各種感染：包括細菌性感染、病毒性肝炎、艾滋病等
4、過敏反應：皮膚瘙癢、皮疹、胸悶、心慌、呼吸困難、過敏性休克等
5、血管通路影響：內瘺血栓形成、狹窄、堵塞、感染；留置導管的相關并發癥如出血、感染、堵塞等
6、失衡綜合癥、空氣栓塞、溶血、血栓栓塞、水電酸堿失衡、熱源反應等
7、其他不可預見的意外
我血液凈化中心醫護人員會遵守醫療服務職業道德，按醫療工作制度和醫療操作常規，盡力采取積極的防治措施避免或減少相關并發癥，并盡力救治并發癥。一旦發生以上并發癥，可能對患者造成不同程度的.人身損害和經濟損失，但相關的醫療費用等不能減免。
另外，為搶救治療需要，一些特種血液凈化技術（如血漿置換、血液灌流、免疫吸附、CRRT等），因需要高值醫用耗材（如血漿分離器、灌流器、吸附柱）和特殊高價藥品（如白蛋白、血漿、大量置換液等），醫療費用相對昂貴，而且按規定有部分要患者自付。
患者、家屬享有知情、選擇的權利。患者的有關病情、血液凈化治療的醫療風險等，醫護人員已詳細告知。患者/家屬已知曉，對此表示理解，同意接受治療，并愿意按有關規定承擔醫療費。
患者本人簽名：
患者委托人簽名： 與患者關系
附身份證復印件（有）
談話醫師簽字：
上級醫師簽字：
知情同意書 篇3
由于該產品使用過程中具有一定的風險，同時因個人體質的原因，在使用過程中可能發生以下的意外情況，雖然發生率很低，但是不能完全避免。為切實保證產品使用的'順利進行，在使用過程中有可能出現的情況特此說明：
1.使用效果，直接受多種因素（個人體質差異、合并癥、使用周期、積極性、配合程度、休養及在他處使用相關產品等情況）的影響，可能導致使用該產品無明顯效果；
2.使用過程中，由于自身疾病出現病情和癥狀的復發、加重及治療過程中出現其他新的疾病屬正常現象，非使用該產品造成；
以下人群禁止使用
1.患出血性疾病的病人(在出血期間、一年內有出血史、有出血傾向者)、嚴重感染者禁用。
2.經期（月經量少及痛經時可用），孕期禁用。
3.體內裝有心臟起博器、胰島素泵等金屬物體(支架、鋼板等)的部位，硅膠、注射產品部位禁用。
4.嚴重心、肝、腎功能衰退不全者、嚴重心衰、冠心病者、嚴重糖尿病患者禁用 。
5.病癥高燒期患者、結核活動期、急性肝炎患者、危重、重癥、急癥患者禁用。
6.靜脈曲張做粘堵手術者，可照射腰部及其他部位。
7.癌癥晚期患者，醫生已宣判絕癥的所有疑難雜癥禁止使用。
8.精神病者禁用。
使用過程中的注意事項
1.保持工期流通，使用距離30-40公分.不得低于10公分（根據個體感可做適當調整）。
2.請勿空腹使用，使用時穿寬松棉質衣物最佳。
3.使用前后不可食用冰水及冰冷食物（氣血虛、低血壓患者可配合熱飲紅糖水）
4.使用后40分鐘內不直吹空調、風扇，2-4小時內不洗澡、洗頭。
5.同一部位每天調理照射1次，每天不超過3次，15天為一療程，休息3-5天再進行下一療程的調理。每次照射前喝一杯溫開水，照射后休息5分鐘后再喝一杯溫開水。
6.理療后40分鐘內不直吹空調、風扇，1-2小時內不洗澡、洗頭。
7.行動不便及神智欠佳的患者在治療期間必須有家屬陪同；
知情同意書 篇4
動態數字化子宮輸卵管碘油造影不同于傳統的造影，它是通過特制的造影設備將碘油適時連續的注入宮腔，在X線透視下動態觀察子宮及輸卵管的.形態。可以全面了解宮腔，輸卵管和盆腔情況，對輕度輸卵管阻塞兼有治療作用，您在接受本檢查前請仔細閱讀知情同意書。
1．造影時間：排除妊娠的非月經期即可。
2．造影前排空大小便，術前半小時口服凱服蘭和阿托品各2片。
3．術中有不同程度的下腹脹痛，輕重因人而異，有些人會出現嘔吐、下腹痛，故需家屬陪同。
4．個別患者出現過敏反應和人工流產綜合征，需特殊處置。
5．術后禁房事、禁盆浴2周。
6．術后陰道出血少于經量、短于7天，伴輕微下腹痛，無需處理。
7．如出血量大于經量，持續腹痛，可口服凱服蘭和阿托品各2片，每天2次；無效者來院檢查。
8．本檢查對輕度輸卵管阻塞有一定的治療作用，術后可能達到妊娠的目的，妊娠與自然妊娠一樣可能發生流產，早產，妊娠并發癥，宮外孕，新生兒畸形或遺傳疾患等，但發生宮外孕機率較高，請您在確定妊娠后及早到醫院排除宮外孕。
您如對上述情況已經知曉，并能對此過程中出現的不測表示理解而不發生醫療糾紛，請簽字。
患者（簽字）：xxx 醫生（簽字）：xxx
xxxx年xx月xx日 xxxx年xx月xx日
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