淺談經方臨證的常與變

淺談經方臨證的常與變

　　淺談經方臨證的常與變

　　作者/李光榮（河北省優撫醫院）

　　跟隨黃煌老師學習經方近十年，從對中醫的混沌中逐漸走出，對中醫、對經方有了更進一步的認識，黃煌老師的“方病人”思想已深深地系于心中，貫徹落實到自己的經方實踐中，臨床療效有了很大的提升，隨著臨床經驗的增加，我觀察到在臨床上即有“一劑知、二劑已”的顯著療效，也有石沉大海的無效案例，心中不免產生迷茫。

　　原來這就是黃煌老師說的迷茫期，或瓶頸期，黃老師認為這一階段的產生，是因為你經驗多了，有效病例多了，難免產生先入為主的觀念；而疾病是復雜的，方證也有很多分型，并非一成不變的。解決迷茫期的方法要多讀原文，多看經方醫案，多聽經方故事，與經方同道多交流。

　　在經方臨證中，要善于思考，應知常達變，才能不斷提高臨床療效。所謂"常"是經方的一般性的規律，"變″是在一般規律基礎上的變化。如我們都知道大柴胡湯體質，體格壯實、頭大頸粗、肩寬胸大，腹診劍突下肌抵抗或有壓痛，此為常。偶遇一例老年婦女患者，?心下支結(頂撐之感)1年，除血壓輕微升高外，無其它不適，大便正常。其體貌特征是典型的大柴胡湯體質，但腹診按其上腹部雖飽滿，但無抵抗及壓痛，病人述：按后舒服，喜按。這與一般經方書上表述的不同，又與傳統中醫診斷學所提示的喜按者多為虛證不符，因為大柴胡湯反映的病癥應該是實證。對這個病人的治療，當時非常糾結，思考再三，還是從方人入手，給予大柴胡湯三劑，觀察療效。三天后病人又來診，訴心下不適感減輕，效不更方，又予三劑。又過了三天，病人再次來診，訴心下頂撐不適感消失，欣喜之情溢于言表，說道：“就是這個毛病看了很多大夫也看不好，吃了你幾副藥就好了。”看來這就是大柴胡湯腹證之"變″，除了上腹部抵抗壓痛外，如癥情較輕，大便正常者也有上腹部無抵抗和壓痛的情況。

　　再比如一位柴胡體質的男性中年患者，訴納差胃部脹滿，平時工作壓力大，情緒易急躁。對于此類病人立即聯想到這應該就是柴樸湯證，但用藥幾周卻效果不佳。仔細詢問病情，病人尚有口干、極度乏力、手足冷、便稀溏，病人體檢中發現又有甲狀腺結節。綜合以上情況，調方為柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散，病人服后病情逐漸好轉，食欲增加、手足不冷、大便基本正常。在對此患者的診治中，一開始未能詳詢病情，先入為主，認為柴胡體質又有胃部脹滿納差，柴樸湯無疑，這是首治失敗的原因，沒有注意到變化了的病情，方證也發生了變化。

　　又如對葛根湯體質的辨識，一般葛根湯體質的人體格壯實，頸背部肌肉緊實，面色偏暗、皮膚粗糙，體毛偏重；但經臨床觀察也有一些患多囊卵巢綜合征的年青女性，面色白凈細膩，似桂枝體質，但經觀察除面白外，這類人其他部位皮膚偏暗粗糙，上半身不胖，而臂部寬大、雙下肢粗壯且易月經延期、便秘，身體困重等，對這類人多用葛根湯合桃核承氣湯或桂枝茯苓丸，患者服后身體困重感消失，主動鍛煉身體，體形也有改變，月經也規律。這可以說是一種復合體質，葛根湯(麻黃)體質與大黃體質的合體。

　　在經方專科領域中也要知常達變，有時單用經方，有時需要經方與時方的合用，還有一些老中醫的經驗方也需要了解。近半年來在河北省中醫院呼吸內科出門診，接觸很多咳嗽病患者，治療咳嗽的經方如小青龍湯、麻杏石甘湯、柴樸湯、桂枝加厚樸杏子湯等為呼吸科門診常用感冒咳嗽經方，但對慢性咳嗽如支氣管擴張、老年慢支等，有的效果不佳，需要另辟蹊徑，如清肺湯為明·龔廷賢所著《萬病回春》中的方劑，原治療"一切咳嗽，上焦痰盛者。″近來運用清肺湯治療老年慢性咳嗽、支氣管擴張，取得很好療效，用此方的抓手是痰多粘稠難盡，使用此方后痰變稀而易于咳出。

　　經方與時方合用，如我常用半夏厚樸湯合養陰清肺湯，治療使用半夏厚樸湯或柴樸湯以后從痰多變成無痰干咳、咽干痛者，效果比較滿意。對于小兒咳嗽，我習用北京中醫醫院老中醫滕宣光經驗方，他因治療小兒咳嗽效果卓著，有京城"治咳大王"之美譽。滕老認為：咳嗽雖屬輕證，但難速愈、咳久肺熱釀痰不除，勢必傷陰，反復感涼或寒濕凝聚，日久傷氣。小兒形氣不充，癥易速變，故病初期貴于早治，如屬痰熱，后必傷陰，未傷之前先宜潤肺，百部、杷葉既止咳又潤肺。夜咳甚或有陣咳、必熱迫肺絡，陰未傷之前，必有血熱，宜用茅根、沙參、百合之類，既涼血又濡肺。若屬肺寒或脾經郁濕，后必傷氣，肺氣未虛之前，宜用紫菀，款冬，取其辛散，苦瀉、溫補、溫偏多、補之為先。肺氣已傷者，則須參、芪益肺，陰已傷者、麥、地育陰。但咳嗽痰盛之際，不宜滋補，滋則膩痰，補則痰斂。

　　蘇子降逆、黃芩清肺，桑皮瀉熱，杏仁宣降，配伍協同，具有宣清肅降作用、因而每于治咳，以此為主方。不失辨證，隨證佐藥、屢見卓效。咳嗽之初，鼻塞流淵者，佐用前胡、桔梗、浙貝宣肺止咳；痰粘難出者，佐用海浮石，生蛤殼軟化粘痰；痰熱盛者、佐用葶藶、川貝瀉熱痰；夜咳甚者，佐用茅根、沙參涼絡潤肺；陣咳迭聲，佐地龍、百部、生牡蠣解痙鎮咳；晨間咳甚者，佐用法半夏、陳皮燥濕祛痰；咳嗽引吐者，佐用杷葉降逆止咳。

　　在新的一年里，要繼續學好經方，傳承經方、堅持經方惠民的思想，為廣大患者解除病痛。

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