農村合作醫療面臨的問題和對策思考

農村合作醫療面臨的問題和對策思考

1 農村合作醫療面臨的主要困難
一是認識難統一。合作醫療的參加對象是農民，農民對合作醫療的認識和接受程度至關重要。在農村經濟條件還不寬裕的地區，農民希望有合作醫療，但對醫療消費又存在著僥幸心理，與吃飯、穿衣、孩子上學等剛性支出相比，看病花錢是次要的、隨機的，對潛在的醫療風險缺乏足夠認識，沒有一種固定的醫療消費投入意識，在一些因管理不善，合作醫療出現過反復的地區，農民還容易對合作醫療的作用產生誤解。合作醫療的組織發動主要靠鄉、村基層領導干部，他們對合作醫療的認識和支持程度往往決定了能否辦成和鞏固與否。舉辦合作醫療不加引導，完全靠農民自發形成是不現實的，需要一個有效的組織機構來實施。在宏觀政策不寬松的情況下，如果他們面對困難退縮不前，有怕“麻煩”的思想，合作醫療是很難實施的。鄉村衛生機構是基本醫療衛生服務的提供者，他們對合作醫療態度直接影響著合作醫療的操作和運轉，其中鄉村醫生對合作醫療的支持程度非常重要，在一些不能很好落實鄉村醫生報酬，村醫報酬單純靠業務收入解決的地區，鄉村醫生對合作醫療的消極抵觸情緒就比較嚴重。
二是資金難籌集。無論現在，還是將來，國家因財力所限不可能對農村合作醫療有很大的投入，更不可能把農民的醫療問題全部包下來。隨著農村鄉鎮企業經營機制轉換，集體經濟的支持水平也很有限。合作醫療經費除了一部分可來源于政策允許的已列入村提留公益金范圍外，其余大部分必然是以農民群眾個人交納為主。然而廣大農民是現實主義者，他們歡迎合作醫療制度，但涉及到交納費用時，又往往是有選擇的接受，從個體內在的需要出發，年老多病的愿意參加。片面理解遵照“自愿”的原則舉辦合作醫療，是無法體現出互助共濟精神的。1998年6月4日，國務院發布的《糧食收購條例》，再次重申“不得在糧食收購現場坐收統籌款、提留款及其他任何稅費”，采取戶繳戶結辦法，更是加大了合作醫療經費籌集難度。客觀的經濟發展水平，過多的農民負擔項目，制約了農村合作醫療發展，使得合作醫療資金的籌集一直很難形成一種有效的機制，從而決定了合作醫療資金收集的分散性，參加對象的波動性和工作的反復性。
三是政策不過硬。近年來，國家比較重視合作醫療建設，在眾多決議、會議中強調要積極發展和完善合作醫療，也專門轉發過衛生部等部門的文件，提出了加強合作醫療工作的意見，要求進一步深化對合作醫療重要性的認識，本著“自愿、適度、受益”的原則舉辦合作醫療，這是在當前形勢下舉辦合作醫療的基本方針。但是，一般性的文件和會議要求，缺乏法律約束力，很容易與有關政策發生沖撞，由于沒有硬性政策支撐，盡管衛生部門克服了諸多困難，做了大量工作，但還是很容易反復。由于國家還沒有把合作醫療納入強制實施的法律范疇，合作醫療的法律地位不能得到確認，因而在部門認識上有時難以取得共識。在舉辦形式上，難以擺脫在低水平、低層次上運行。然而，國家對城市職工醫療制度改革十分重視，即將以行政法規的形式加以推行，這無疑促使了城市基本醫療保障制度的建立。
從合作醫療運行情況看，往往依賴于行政干預。為了統一思想，加大工作力度，許多地方都把這項工作作為“一把手”工程，采取簽訂責任書的形式，與有關人員的工作實績考核掛鉤，以此促使基層干部參與合作醫療的組織發動和實施，但是這種行政措施是不可靠的，一旦宏觀政策有所變化，或受到一個地方中心工作的影響，合作醫療就很難再作為一項重要工作來抓，就會處于滑坡解體的境地。我省一些縣鄉一屆政府換屆，干部的認識和重視程度發生變化，合作醫療覆蓋面就會受到程度不同的影響。
四是管理難規范。長期以來，合作醫療在總體發展思路上沒有主導模式，在全國范圍內一直未能形成各個方面都能接受、經濟可行、可廣泛推廣的合作醫療模式。各地目前的合作醫療由于過多地強調因地制宜，因而在舉辦形式上多種多樣，給管理、操作、推廣上都帶來困難。我省一些地方，為了加快合作醫療建設步伐，雖然也采取多種措施推進合作醫療，但由于缺乏技術培訓和指導，在本底資料不清的情況下，自行摸索選擇合作醫療模式，試行后出現了反復，反而容易挫傷基層干部和群眾的積極性。由于形式多樣，實際上是放任自流，宏觀上無法對合作醫療籌資、補償結算、監督管理等主要環節進行規范，不能體現出合作醫療要解決的重點內容。靠一個鄉、一個縣自行摸索出來的合作醫療，管理水平低，管理方法簡單，沒有權威性，達不到科學管理的要求，同時監督服務體系也不配套，醫療機構、參保者、合作醫療管理組織三方沒有制約，造成診療服務不規范、參保者總想撈回交出的錢，管理不嚴格，合作醫療費用超支，使合作醫療的良性運行機制很難形成。
2 改革、發展和完善農村合作醫療的對策思考
2.1 正確引導農民自愿出資參加合作醫療 正確理解和處理好農民自愿出資參加合作醫療，是推行合作醫療的基礎性工作。農民參與合作醫療的意愿要靠社會方方面面去引導，群眾認識程度的高低，在很大程度上取決于宣傳教育的深度和廣度，要通過廣泛發動輿論宣傳工具，使廣大農村居民了解發生在周圍的因病致貧和參加合作醫療優越性的典型事例，大力宣傳合作醫療的重大意義，使合作醫療制度深入人心，不斷為農民群眾所理解和接受，形成自覺參加合作醫療的行為；在實際工作中，既要大力做好宣傳發動，又要輔以必要的行政動員，積極引導群眾，轉變思想觀念，增加健康投入，但決不能以行政命令強制推行或搞簡單化的“一刀切”。同時要通過宣傳教育，轉變單純“受益”的觀念，舉辦合作醫療不應一味地追求眼前利益，而應以長遠利益和社會利益為重，暫時的“不受益”意味著長遠的最大的受益，要使合作醫療參加者消除思想疑慮，不斷強化風險共擔意識，此外，對沒有報銷合作醫療費用的農民進行健康體檢。我們認為，強調尊重群眾意愿，就是要看清事物的主流，維護大多數人的利益，不能因為一有風吹草動，就顧慮重重，更不必因為部分群眾思想上還有異議，就放任自流，撒手不管。
2.2 建立穩定的合作醫療籌資機制 建立穩定的合作醫療籌資機制，是保證合作醫療正常運轉的前提。為使合作醫療基金籌集科學化、規范化，應根據當地農村居民的醫療需求量，同時結合社會經濟發展水平和個人、集體經濟的承受能力，通過確定適宜的補償比例，測算人均基金籌集標準；合作醫療基金的籌集，要堅持“民辦公助”的原則，建立“政府引導支持、集體扶持、個人投入為主”的籌資機制，以體現政府的責任意識，集體的參與意識和個人的費用意識。在政府引導支持方面，我們建立了初級衛生保健專項資金，每年500萬元，其中拿出大部分作為引導資金，對縣(市)、鄉(鎮)政府合作醫療引導資金配套的，省予以支持。我們目前有20多個縣(市)政府建立了人均1～2元的合作醫療政府引導資金，列入財政預算，按年度下撥。因此，各級政府要重視加大對農村合作醫療的投入比例，把以往重視對醫療服務供方的扶持逐步轉變到加大對農民群眾醫療服務利用需方的支持上，提高衛生服務的利用率，逐步使各級政府在財力允許的情況下把建立農村合作醫療專項資金制度化。在集體扶持方面，要在村提留公益金中安排一定數額用于合作醫療；在鄉鎮集體經濟較發達的地區，鼓勵增加對合作醫療經費的支持水平，有條件的地方爭取將鄉村醫生的報酬納入集體經濟分配范圍，使鄉村醫生的收入與業務工作脫鉤，以避免不規范醫療行為的發生。個人對健康投

入的經費，我省一些地方在動員群眾自愿參加的基礎上，純農戶采取上門收費的辦法或與農業部門協調采取在簽定合作醫療合同的基礎上，以戶為單位統一由鄉經管站代辦；鄉村企業職工由地稅部門在職工工資福利費中扣除；個體工商業者由工商部門協助收繳，各部門收繳的經費匯總交縣合管辦。
2.3 加強對合作醫療的管理 建立健全合作醫療管理組織是鞏固合作醫療的有力保證。縣、鄉都要建立“農村合作醫療管理委員會”，由縣、鄉政府領導負責，衛生、農工、財政、金融、保險、審計等部門參加，共同承擔合作醫療的組織發動、行政監督、經費籌集和管理工作。我省一些縣、市積極創造條件為合作醫療管理隊伍解決人員編制和辦公經費。為了不斷完善有利于農村合作醫療發展的政策措施，對不愿參加保健型(只報小病)合作醫療的個人不得享受大病風險醫療報銷；對不愿繳納費用的個人不得享受集體和政府提供的經費報銷。在確定基層醫療衛生單位收費標準上也要體現出對合作醫療參加者的優惠，以鼓勵引導廣大農村居民參加合作醫療。要按照量入為出、分段核算的辦法管理基金，做到專戶儲存、專款專用，實行帳目公開、民主監督，嚴禁用于補償農民醫療保健費用以外的任何項目。要建立合作醫療管理組織、參保者和醫療單位三方制約機制，規范合作醫療保險的運作，提高資金的使用效率；保護廣大農民的利益，減輕農民的醫療費用負擔；對醫療機構的診療服務行為也要進行規范，控制醫療費用不合理的增長，要制訂保證資金保值、增值的政策措施，探索醫療費用支付結算的新路子。要積極探索建立家庭醫療帳戶與大病社會統籌相結合的方法，把以往基本醫療服務以村、鄉為單位改為以戶為單位結算，通過建立起以戶為單位的基本醫療家庭帳戶，使得以往普遍采用的小病大病都互助的做法，為小病在全家范圍內自助，大病在全社會范圍內互助共濟。家庭帳戶年終結余的費用在帳戶內儲存，并轉下年使用，超支部分由本戶自理。我省一些試點單位的經驗表明，這種模式可以解決長年困擾群眾交費難的矛盾，通過縮小結算單位，不僅強化了農村居民的費用意識，提高了基本醫療服務的利用程度，同時也加強了對基層衛生組織的管理，使得有限的衛生資源得到積累。
2.4 明確發展和完善合作醫療的方向 在市場經濟條件下，深化農村醫療制度改革，必須引入契約共濟的保險機制，建立起社會化程度較高的醫療保障制度。調查研究表明，解決好農村居民的基本醫療，特別是解決好當前各地普遍存在的農民因病致貧、因病返貧問題，是農村廣大干部群眾的迫切愿望。由于傳統合作醫療目標定位低，舉辦形式以村、鄉辦為主，已不能適應新形勢下農村居民不斷增長的醫療需求，不具備抗御大病重病的能力，因此必須引入保險機制，把解決農村居民因病致貧問題作為重點，通過多種合作形式，民辦公助，互助共濟，建立起滿足農民群眾基本醫療保健需求的農村健康保障制度，并逐步向農村醫療保險制度過渡。實行合作醫療，既要堅持從實際出發，量力而行，又要尊重客觀規律，明確發展目標，不斷規范合作醫療的操作，使合作醫療的發展步入有序的運轉軌道。我們認為，改革、發展和完善合作醫療要有明確的指導思想、工作思路和制度模式，使得不同經濟社會發展水平的地區都能建立起與之相適應的合作醫療制度。我省的做法是，在經濟欠發達地區可以先實行大病醫療保險，以解決農民因病致貧問題，逐步向農村居民合作醫療保險過渡；經濟較發達和有條件的地區要全面推行農民合作醫療保險(保健—風險型合作醫療)，并積極探索家庭帳戶與社會統籌相結合的新型模式。
此外，我們認為，加快合作醫療立法進程是合作醫療發展的根本出路。在國家目前立法條件尚不成熟的情況下，有條件的地方應先行地方立法，我省目前正在和省人大調研籌備合作醫療立法事宜。

作者單位：江蘇省衛生廳 南京 210000

原作者： 夏迎秋 姜侖

【農村合作醫療面臨的問題和對策思考】相關文章：

街道計生工作面臨的問題及對策思考08-15

街道計生工作面臨的問題及對策思考08-16

農村小學師資問題及對策思考08-13

農村電力體制改革問題及對策思考08-12

公正執法面臨的問題及對策08-05

當前全市外貿出口工作面臨的問題和對策08-12

當前基層審計工作發展面臨的問題和對策07-23

民族民間文化進校園面臨的問題與對策思考08-17

農村養老保險現狀、問題和對策08-12