病程記錄格式

病程記錄格式

　　病程記錄格式
　　
　　日常病程記錄
　　
　　1.日常病程記錄的結構
　　
　　一般第一段記錄日期，第二段寫病程記錄，最后簽名。
　　
　　2.日常病程記錄的內容
　　
　　（1）病人自覺癥狀、病情變化、心理狀態、睡眠、飲食、大小便等情況以及病情變化、新癥狀的出現、體征的改變、并發癥的發生等。
　　
　　（2）新進行的輔助檢查、特殊檢查結果的分析、判斷。
　　
　　（3）特殊診療操作的經過情況、治療的效果及反應。
　　
　　（4）病人或其親友的要求和意見。
　　
　　（5）個人對患者病情的分析，上級醫生對診療工作的意見，會診意見。
　　
　　（6）重要醫囑的更改及其理由，補充或更改診斷和治療措施的理由。
　　
　　（7）今后診療意見和計劃。
　　
　　3.日常病程記錄的寫作要求
　　
　　（1）日常病程記錄通常每日或隔日寫一次；慢性病患者病程記錄間隔時間可適當延長，但每周至少1次一2次；危重病人或病情突然變化者應隨時記錄，(m.baimashangsha.com)新人院患者的病程記錄正常情況下應連續記錄三次。
　　
　　（2）日常病程記錄可以由進修醫生、實習醫生、住院醫生編寫。但無處方權的進修醫生和實習醫生寫的病程記錄，上級醫生應及時修改并簽字。
　　
　　（3）一定要圍繞患者所患疾病的特點和發展情況來寫，要能反映出病例的觀察要點和診療特色，要有明確的三級查房記錄，記錄查房的上級醫師姓名、技術職稱、查看病人后的診斷或進一步應做檢查、治療的意見及依據、上級醫師有關本病例的其他指示應歸納記錄等，并應用引號標記，還要將上級醫師查房指示的執行情況及效果或結果如實記錄。
　　
　　（4）編寫病程記錄要實事求是，病情好轉要記錄，病情惡化更須及時記錄；成功的經驗要記錄，工作中的失誤、差錯也要如實記錄。
　　
　　病程記錄
　　
　　20xx. xx. xx. xx　Am
　　
　　今日xxx主治醫師查房檢查過病人并翻閱病歷后認為：“該病例可以不做骨做穿刺，根據門診檢查結果，可以明確診斷為‘急性淋巴細胞性白血病’。病人出血傾向明顯，內出血不能排除。雖然不是急性粒細胞性白血病，但也有發生DIC可能，應與實驗室聯系做有關DIC的檢查。目前以抗感染、止血、化療為重點，化療可以選用 VIP方案（長春新堿、強的松），待DIC檢查明確后再進一步調整治療方案。”xxx 主治醫師的指示已執行。
　　
　　醫師簽名：xxx

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