- 相關推薦
關于病例討論記錄格式
應用文是人類在長期的社會實踐活動中形成的，在處理公私事務時經常使用的實用性文體，是保證人們日常生活和工作正常運轉的重要工具，是人際交往中必不可少的重要文體。以下是小編整理的關于病例討論記錄格式，僅供參考，大家一起來看看吧。
病例討論記錄
（一）對臨床上病清危重或診斷、治療有困難的病人應組織病例討論。
（二）騙例討論應另開專頁書寫，標題居中。
（三）腦例討論記錄內容：
1、病例討論的時間、地點、參加人員（姓名及職務）及主持人。
2、經治醫師對病清的介紹。
3、參加討論醫師發表的意見。
4主持人所作的總結
（四）病例討論示
病例討論
時間：20xx年x月25日，上午9時。
地點：保健科辦公室。
參加人員：保健科張xx主任、消化科林xx主任、普外科劉xx主任、放射科馬xx副主任、保健科王xx醫師、肖某醫師。
主持人：張xx主任。
王xx醫師：報告病例如下（可省略不記）。患者王xx，男，63歲，師職離休干部。因間歇性左上腹疼痛進行性加重2 月余，劇痛向腰部放射2天，于2朋1年10月24日入院。查體：體溫38℃，血壓150/75mmHg，左上腹壓痛向背部放射，無反跳痛。按急性胰腺炎給予禁食、抑制胰腺分泌、抗生素等對癥治療，腹痛曾有所減輕。10月27日下午腹痛加重，繼續按胰腺炎治療1月余，腹痛日漸加重，并出現慢勝消耗性病容和阻塞勝黃疽。曾作內鏡、CT、B超檢查，除發現膽囊結石、肝內膽管擴張外，無其他陽性發現。
張xx主任：患者腹痛2月余入院，按急性胰腺炎治療1月余無效，病情呈進行性加重，目前出現黃疽、惡病質，治療效果不佳，特請各位主任一起討論診斷和治療問題。
馬xx副主任：從CT掃描片看，1998年即有膽囊結石，膽囊不大；今年n月7日CT掃描見膽囊結石仍在，胰腺水腫，不能排除胰腺癌；昨日CT示肝內膽管擴張，結石較前減少，胰腺縮小，無明顯包塊。有無腹部腫瘤，從CT片上看無法斷定。
林xx主任：雖然目前各種檢查結果無法證實腫瘤的存在，但從臨床特點分析，有膽囊結石史3年多，從無癥狀發作，而此次發作是先出現上腹痛，繼而進行性加重并向腰背部放射，夜間較白天重，而后又出現阻塞性黃疽、漫性消耗病容，用急性胰腺炎或結石梗阻勝黃疽難以解釋，應考慮腫瘤的問題，但胰腺炎與腫瘤有時也很難鑒別。選擇性腹腔動脈造影及ERCP檢查有診斷價值，但最好是手術探查，從根本上解決診斷和治療問題。
劉xx主任：按急勝胰腺炎治療病清無好轉，且逐漸加重、出現阻塞勝黃疽，各種檢查未能明確診斷，是手術探查的適應證。病人的身體條件能耐受手術，應盡早實施。手術目的：
①深查，主要是明確診斷，能否達到治療目的要看病隋是否允許。如腫瘤尚未廣泛擴散，可手術切除，或姑息手術，以維持正常的生理功能；如]泛轉移擴散則無法手術治療；
②行膽道轉流術，以解除梗阻，緩解癥狀，但不一定能根治；
③如為膽結石或胰腺炎所致，可從根本上解決問題。
張xx主任：各位主任發表的意見，可歸納為：用急性胰腺炎、膽石癥解釋臨床癥狀有困難，存在腫瘤的可能勝較大。但目前所有的檢查結果都難以診斷，有必要手術探查。首先可明確診斷，條件允許可行姑息手術或根治手術。目前患者的身體狀況尚能耐受手術，應積極采取措施，力爭早日手術，盡可能挽救病人生命。經與患者家屬商量同意后即可轉外科手術。
門診病例討論記錄范文
(一)、有大病歷者每張病歷續頁應填寫姓名及病歷號。
(二)、門診病歷應用藍黑色鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔，不得涂改。
(三)、患者每次就診均要求寫門診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求;復診、隨診、取藥的門診記錄按復診病歷記錄要求。
(四)、門診初診病歷應包括：日期、科別、主訴、現病史、既往史;各種陽性體征和重要的陰性體征，診斷或印象診斷，處理意見，醫師簽名。文字上要簡明扼要。要求使用醫學術語。
(五)、各種檢查申請單、化驗單應按要求逐項填寫(年齡要寫具體，不能寫“成”)，字跡清楚，并把檢查項目及結果記錄于病歷中。
(六)、診斷證明、病假證明均應復寫記錄在病歷上。
(七)、門診病人如三次不能確診者，經治醫師應提出上級會診，或門診會診討論，或收入住院診治，盡快解決診斷與治療的問題。凡請示上級醫師的事宜，上級醫師的診查過程或指示，均應記錄在病歷中。
(八)、向患者或家屬交待過的病情相關事項均須記錄在案。
(九)、門診病人需作有創性檢查或手術治療者，患者及家屬需在知情同意卡上簽名。
(十)、處方中藥名必須注明總量及每片(支)的劑量及用法。處方應與病歷記錄中的醫囑一致。
【病例討論記錄格式】相關文章：
護理疑難病例討論心得體會12-20
病例分析報告03-02
討論的作文03-12
病例對照在病因學研究中的應用02-20
討論愛的作文01-14
討論會作文03-13
記錄除夕的日記02-09
成長記錄作文08-10
難忘的記錄作文12-11
記錄微笑作文05-15