公立醫院改革試點工作調研報告

公立醫院改革試點工作調研報告

　　公立醫院改革試點工作調研報告
　　
　　衛生廳醫療服務監管處周曉實
　　
　　根據國家和自治區關于深化醫藥衛生體制改革的安排部署，衛生廳高度重視公立醫院改革。成立了醫改領導小組和公立醫院改革推進領導小組，確定了*市、*市作為自治區公立醫院改革試點城市。各盟市確定了24個旗縣的28所醫院作為公立醫院綜合改革試點旗縣，開展試點工作。經自治區政府同意，衛生廳、財政廳、編辦、發改委、人社廳聯合印發了《內蒙古自治區公立醫院改革試點實施意見》，衛生廳起草了《關于推進旗縣級公立醫院綜合改革試點工作實施意見》，準備與有關部門聯合下發。衛生廳多次召開會議，部署公立醫院改革試點工作，并將公立醫院改革任務納入責任狀與各盟市衛生局主要負責人簽訂，同時將主要任務給廳內各處室分工，落實責任抓落實。衛生廳和各地多次舉辦培訓班，加強對公立醫院試點政策的解讀，采取考察學習的方法，學習公立醫院改革經驗。衛生廳多次對公立醫院改革試點工作任務落實情況進行督導，并開展了全區公立醫院改革監測工作，有力推動了試點工作的開展。
　　
　　各地、各試點醫院積極探索、大膽創新，改革措施積極推進，醫院管理水平和服務質量明顯提升，改革效果逐步顯現。
　　
　　一、主要做法和成效
　　
　　各地緊緊圍繞公立醫院改革目標、領域和主要任務，積極探索，積累了經驗。
　　
　　（一）公立醫院服務體系進一步完善
　　
　　1.加強統籌規劃。在自治區醫療衛生事業發展規劃指導下，各盟市制定出臺了區域醫療機構設置規劃。各地堅持政府主導、盤活存量、優化結構、立足當前、謀劃未來的原則，統籌醫療資源配置，確定公立醫院數量、規模和功能定位，逐步建立起布局合理、規模適度、功能完善的公立醫院服務體系，滿足廣大群眾日益增長的醫療服務需求，緩解“看病難，看病貴”的問題。*年衛生廳確定了六大體系建設規劃，已經在呼倫貝爾市先行試點。全區在現有重點專科基礎上，有計劃地加強慢性病、老年病以及婦女、兒童醫療服務等專科建設，形成基本覆蓋居民所有主要健康問題的專科體系。目前，全區公立醫院服務體系基本完善，有三級綜合醫院*所，三級專科醫院19所，每個旗縣均設立綜合醫院，多數旗縣設立蒙中醫院，部分旗縣設立專科醫院。
　　
　　2.建立公立醫院與城鄉醫療機構的分工協作機制。以三級醫院為龍頭，促進不同級別公立醫院合作，逐步形成基層首診、分級醫療、雙向轉診、上下聯動的診療模式，完善公立醫院服務體系。目前，我區三級醫院托管二級醫院的有7所；內蒙古自治區人民醫院、內蒙古醫科大學第一附屬醫院等組建醫療聯合體的有6個；**市成立功能、體格檢查診斷中心，有4個旗縣實行了一體化管理；**市烏審旗推行“三制五統一”的運行機制；呼市和**推行縣鄉五個一體化管理；**市莫力達瓦旗人民醫院伸腿舉辦中心衛生院的成功經驗在全區醫院院長培訓班上進行大會交流；鄂爾多斯市準格爾旗實行醫保、醫療服務、公共衛生、食藥監管、財政保障、衛生信息六個一體化管理，推進城鄉衛生統籌；全區有70所旗縣醫院與區內外三級醫院自主建立技術合作關系。通過分工協作機制的建立，促進了醫療資源的合理配置，提高了醫療資源的利用效率。
　　
　　3.加強公立醫院能力建設。近年來，全區公立醫院不同程度地加強了基本建設和設備裝備，近三年的固定資產額占到固定資產總額的43％，醫療服務條件明顯改善。在加強公立醫院能力建設過程中，按照“保基本、強基層、建機制”的要求，把旗縣級醫院作為公立醫院改革的突破口，重點抓好旗縣級醫院能力建設。一是，從**年開始實施了萬名醫師支援農村衛生工程項目，每年投入項目經費**萬元。我區74所旗縣級綜合醫院分別與北京市26所三級醫院和我區**所三級醫院確立了對口支援關系；我區部分旗縣級蒙中醫院分別與北京市13所醫院和我區4所三級蒙中醫院確立了對口支援關系。通過派出醫療隊接診、手術、開展新技術、新業務、專題講座，接受骨干醫師培訓和其他人員進修，提高了受援醫院的醫療技術和管理水平。北京醫院被自治區黨委政府表彰為全區民族團結進步模范集體，北京協和醫院、中日友好醫院、北京中醫院、包鋼醫院被衛生部表彰為城鄉對口支援工作先進集體。二是，從**年開始實施了骨干醫師培訓項目，每年投入項目經費240萬元。
　　
　　我區**所旗縣級醫院選派240名醫師，分別由北京市38所醫院和我區29所醫院承擔導師制專科規范化培訓。三是，**年實施了縣醫院能力建設項目，投入項目經費**億元，在87個旗縣級醫院重點進行了信息化建設。四是，實施遠程會診系統建設項目，**年投入項目經費361萬元。我區兩所三級醫院與北京協和醫院建立遠程高端會診系統，內蒙古自治區人民醫院與5所旗縣醫院建立區級遠程會診系統。**年投入經費1235萬元，擴展了三所三級醫院和25所旗縣醫院建立遠程會診系統，逐步實現遠程會診、遠程監護、遠程技術指導、遠程教育等，有效提升旗縣級醫院醫療服務能力，提高疑難重癥救治水平。此項工作得到衛生部醫管司領導的肯定，并獎勵三臺病理掃描儀。五是，**年實施農村巡回醫療車購置項目，投入項目經費1400萬元。給35所旗縣醫院各購置一臺巡回醫療車，每臺車配置11種醫療設備。
　　
　　（二）創新公立醫院體制機制
　　
　　1.改革公立醫院管理體制。我區改革的重點是探索政事分開、管辦分開的有效形式，建立協調、統一、高效的公立醫院管理體制。各地已經開始積極探索實踐。一是，明確了各級政府舉辦和管理公立醫院的職責。政府相關部門按照職責制定并落實醫院建設、編制、投入、價格、管理等政策措施，為公立醫院履行職能提供保障。二是，推進政府其他部門、國有企事業單位的公立醫院屬地化業務管理。三是，設立專門管理機構，加強醫院監管。**年6月衛生廳設立了醫療服務監管處，主要職責是建立醫療機構醫療質量評價和監督體系，組織開展醫療質量、安全、服務、財務監督和評價工作，建立健全以公益性為核心的公立醫院監督制度。有部分盟市衛生局設立了醫管科。**市和通遼市已經在公立醫院改革試點實施方案中明確提出成立由政府主要領導掛帥、有關部門參加的醫院管理委員會，下設醫管辦，掛靠衛生局。主要職責是受政府委托，負責公立醫院資產管理、財務、業務、編制等監管。四是，完善公立醫院法人治理機制。我區在公立醫院中實行了院長負責制。通遼市按照“決策、執行、監督”協調統一的原則，建立健全公立醫院法人治理機制，準備在公立醫院成立理事會，監事會，院務會，合理確定政府作為所有者與醫院管理者之間的權責。我區興安盟、烏海市、霍林郭勒市積極研究制定院長任職資格、選拔任用制度，推行了公開競聘院長，實行了任期目標管理和院長年薪制。自治區和各地加強對院長的培訓，推行院長職業化、專業化的發展。
　　
　　2.改革公立醫院補償機制。補償機制的改革是難點，也是重點。是關系到公立醫院回歸公益性，改變過去“以藥養醫”、趨利經營方式的關鍵。我區各地通過改革醫保支付方式和落實政府辦醫責任等綜合措施，破除“以藥養醫”機制。
　　
　　（1）明確政府對公立醫院舉辦的責任，加大政府投入。包括基本建設、設備購置、重點學科發展、政府性虧損等運行經費，離退休人員工資等。**市對二、三級綜合公立醫院按編制人數工資額70％補貼，中醫院按90％補貼，其他醫院實行全額補貼，同時給予專項補助；全市對公立醫院的補助額占醫院總收入的**％，對所產生的水、電、暖等日常費用全部列入財政預算。**市從**年開始，將市直屬公立醫院符合國家規定的離退休人員費用全額納入政府財政預算。**年阿拉善盟財政補助**萬元用于公立醫院改革，公立醫院財政補助比例達到90％，阿右旗人民醫院財政補助100％。烏海市財政補貼醫療服務人員工資達到70％。
　　
　　（2）取消藥品加成政策，推進醫藥分開。全區實行縣、鄉、村一體化管理的旗縣，實行了收支兩條線，取消了藥品加成。目前，全區已經有26所旗縣醫院取消了全部藥品的加成，有5個旗縣醫院取消了基本藥物加成。**市在所有旗縣級公立醫院中取消了藥品加成，由此減少的收入由政府每年進行一次性補助。地方財政按藥品銷售總額的15％給予補償。準格爾旗在取消藥品加成后，旗財政采取“先減后補”和“以獎代補”的方式，依托“財政補醫”和“醫保補醫”兩個途徑，專項投入870萬元用于補償公立醫院取消醫藥補醫及價格因素造成的政策性虧損。在實行藥品零差率銷售的兩年來，共讓利群眾2600萬元，有效地降低了群眾醫療負擔。通遼市霍林郭勒市所有公立醫院實現基本藥物零差率銷售，**年市政府投入300萬元予以補償。
　　
　　（3）合理調整醫療收費標準，建立價格調整聯動機制。**年5月衛生廳召開了醫院財務會計制度和成本核算工作培訓會議，為制定公立醫院補償政策奠定基礎。
　　
　　（4）完善醫保支付機制，推進總額預付、按病種、按人頭付費等復合支付方式改革。我區25個旗縣公立醫院改革試點醫院探索按病種和總額預付等支付方式，結合開展了臨床路徑管理，規范診療流程，加強成本控制，規范合理用藥，控制醫療費用不合理上漲。
　　
　　3.改革公立醫院運行機制。醫院運行機制的改革推進了醫院管理制度化、規范化，提高了醫院的管理水平、醫療質量、效率，對患者順利安全就醫起到了保障作用。一是，各醫院進一步健全組織機構，按照衛生部下發的醫院各項制度完善規章制度和崗位職責。二是，不斷完善了醫院內部決策執行機制，執行了重大決策、干部任免、項目投資、大額資金使用集體討論報批制度，實行了院務分開，推進民主管理。三是，進一步完善了醫院財務會計管理制度。為了使醫院報表更全面，信息決策相關度更高，提高醫療資源的使用效率，加強醫院的監管，有利于降低成本和績效考核，衛生廳舉辦培訓班，推行了衛生部制定的新會計制度，各醫院正在籌備實施。部分三級醫院實行了總會計師制度。四是，改革人事和分配制度。各醫院實行了全員聘用制，由身份管理向崗位管理轉變。建立了以服務質量、崗位工作量、服務效率和崗位責任為基礎的綜合績效考核制度，做到了多勞多得、優績優酬，提高臨床一線醫師和護士的待遇，調動了廣大醫務人員的積極性。
　　
　　4.改革公立醫院監管機制。衛生廳指導各地加強衛生行政部門醫務服務監管職能，建立健全醫療服務監管機制。實現區域內所有醫療機構均依法實行全行業統一監管，完善機構、人員、技術、設備準入和退出機制。一是，建立醫院評審評價機制。衛生廳按照衛生部《醫院評審暫行辦法》、《醫療機構管理條例》、《醫院評審評價標準》，制定了《**自治區醫院評審實施辦法（暫行）》，并根據自治區實際，遵循衛生部“內容只增不減，標準只升不降”的原則，研究制定、印發了《**自治區二、三級綜合醫院評審標準實施細則》，開展全區新周期醫院評審工作。新周期的評審機制包括了自我評價、現場專家評價、統計評價、社會評價和跟蹤評價環節，通過對醫院圍繞質量、安全、服務、管理、績效的評審評價，推進醫院標準化管理，提高醫院管理和服務水平，滿足廣大群眾基本醫療服務需求。為規范醫院評審專家的遴選與管理工作，提高醫院評審質量，充分發揮醫療衛生管理技術專家在本領域工作的作用，確保醫院評審的科學性和評審工作的公平、公正性，衛生廳制定印發了《內蒙古自治區醫院評審專家管理實施辦法（暫行）》，對專家的遴選、管理、培訓、派出、權利和義務做出明確的規定。為了規范評審，衛生廳組織專家編寫了《醫院評審手冊》。確定評審要素10380條，開發了管理和評審軟件，此項工作受到衛生部醫管司的肯定，決定派員參加我區第4次專家論證會。為切實推進和指導各盟市開展好新一輪醫院評審評價工作，衛生廳印發了《關于進一步做好醫院評審工作的通知》，并提出了明確的要求。并于2012年7月至9月期間舉辦了兩期醫院管理干部培訓班和一期醫院評審骨干專家培訓班，對醫院管理和醫院評審、評價進行了培訓，接受培訓人員近600名。二是，建立醫師定期考核機制。去年衛生廳制定下發了《內蒙古自治區醫師定期考核管理實施辦法（試行）》，各級衛生行政部門建立考核領導組織、辦事機構，認定了考核機構并開展了醫師考核工作。三是，建立日常監管機制。我區各地按照統一安排，依據《人體器官移植條例》及配套文件、《醫院處方點評管理規范（試行）》、《醫療器械臨床合理使用與安全管理方案》、《血液透析室基本標準及指導工作規范》、《內鏡與微創器械消毒滅菌質量評價指南》等法規、規章，開展了監管工作。尤其今年，按照衛生部要求，加強了基層醫療機構監管工作，重點加強了機構、人員執業資格監管和規范醫療服務行為。四是，建立醫患糾紛第三方調處機制。2011年自治區司法廳、衛生廳、保監局聯合下發了《內蒙古自治區醫療糾紛人民調解實施意見》，全區已有7個盟市建立調處機構55個，建立醫療責任保險制度，努力構建和諧醫患關系，創建平安醫院。同時在醫院中落實《醫療質量安全事件報告暫行規定》，在衛生行政部門落實《醫療質量安全告誡談話制度暫行規定》。五是，建立醫院運行監測機制。確定了信息統計指標、開發軟件，為及時、準確匯總分析醫療服務信息，為各醫院統計評價工作打基礎。
　　
　　（三）加強公立醫院內部管理
　　
　　1.加強醫療服務質量管理。近幾年，衛生廳按照衛生部的統一部署，組織開展了“優質醫院創建”、“醫療質量萬里行”、“優質護理示范工程”、“三好一滿意”等專項活動，有力推進了各醫院醫療質量管理，醫療服務行為逐步規范。一是，建立健全了質量管理組織，加強了重點質量管理培訓，通過評價、分析、反饋、整改、持續改進醫療質量。二是，各醫院加強了臨床科室建設，三級醫院臨床科室756個，已經二級分科的有**個。同時加強重點學科和人才隊伍建設，建成自治區臨床醫學領先和重點學科65個，盟市重點專科141個。今年在74所旗縣醫院中，每所確定了3個重點專科由對口支援的醫院幫助扶持建立，并明確了責任。三是，開展了臨床路徑試點工作，衛生廳21所三級醫院開展了22個專業112個病種的臨床路徑試點工作，制定了實施方案和評估方案。通過推行臨床路徑，加強了病種質量管理，規范了臨床檢查、診斷、治療和使用藥物，控制了成本。四是，各醫院規范配備使用基本藥物，執行了基本藥物采購供應管理制度。衛生廳推進了醫療耗材集中招標采購工作。五是，部分醫院在加強規范和保證質量的基礎上，試行了同級醫療機構檢查、檢驗結果互認，降低了患者醫療費用。
　　
　　2.完善醫院服務。各地各醫院努力建立“以病人為中心”的服務模式，從患者最急需、最關切的問題抓起，創造患者良好的就醫環境，采取各項便民利民措施，縮短患者就醫等候時間，提高患者滿意度，社會反響較好。一是，新建改造門診設施，標識醒目，優化服務流程，提供導醫服務，方便群眾就醫。通遼市醫院院內的標識使用了蒙漢兩種文字；包鋼婦產醫院在門診各樓層增設收費點；包醫附院成立客服隊，為患者就醫提供服務；**縣醫院建立急救聯動協調機制，提高了急救能力。二是，三級醫院和部分二級醫院延長了門診時間，實行了雙休日和節假日全天門診。三是，三級醫院全面實行了預約診療服務，制定了工作規范，豐富了預約形式。在內蒙古自治區人民醫院和包醫一附院通過12320信息平臺開展預約診療服務試點后，衛生廳下發了《關于開展全區以12320為統一平臺實施預約診療服務的通知》，要求全區三級醫院、二級醫院分步統一到12320的平臺上運行。
　　
　　3.加強醫院信息化建設。衛生廳去年實施五項工程之一就是衛生信息化建設工程，本著建設一個信息平臺、打造急診急救和信息傳輸兩個通道的思路，啟動了“3533”衛生信息化工程。3級平臺、5大系統、3個基礎數據庫，3項基礎設施建設。按照衛生廳實施衛生信息化建設工程的要求，全區各醫院加強了醫院信息化建設。一是，三級醫院加大投入，改、擴建醫院信息化平臺。增添醫療信息系統軟件，實現醫院信息化管理。逐步與區域衛生信息系統對接，實現支持日常監測信息自動采集、上報和開展遠程會診。二是，衛生廳規范了全區醫療機構ICD編碼和住院病案首頁。在三甲醫院中先行推廣應用疾病診斷相關分組（DRGs），開展醫院評價工作。此項工作已被衛生部確定為全國8個試點省區。三是，利用2011年縣醫院能力建設項目，在87個旗縣醫院中開展了信息化建設工作。各地按照衛生部縣醫院能力建設項目信息化建設技術方案要求，醫院信息化系統建設要達到三級部署中的高級部署，實現臨床服務、醫療管理、運營管理系統功能。同時，衛生廳要求增加臨床路徑模塊功能，提高各醫院信息化、科學化管理水平。四是，利用遠程會診系統建設項目，加強了醫院信息化建設。五是，衛生廳高度重視醫院信息化建設，在醫院評審實施細則中規定，二、三級甲等醫院信息化建設不達標一票否決。
　　
　　二、公立醫院改革試點工作中存在的問題
　　
　　1.改革試點工作進展不平衡。從我區公立醫院改革試點工作進展情況來看，一方面地區進展不平衡，試點地區和試點旗縣對推進改革有差異，包括領導認識上的差異和地區內經濟、社會發展上的原因，決定了對公立醫院改革試點工作推動的力度。另一方面，改革任務進展不平衡，公立醫院改革中體系建設、醫院內部管理成效多一些，涉及管理體制、補償機制改革成效少一些。按照公立醫院改革目標來看，改革是以公益性為導向的，只有堅持公益性才能完整準確地把握試點的政策框架，在體制機制改革上大有作為，才能讓群眾感受到改革帶來的實惠，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。
　　
　　2.醫療衛生服務體系需要進一步完善。目前，我區公立醫院機構不盡合理，綜合醫院多，專科醫院少。優勢醫療衛生資源城市多，旗縣少，而且地區分布不均。三級醫院患者多，基層醫院患者少，大量常見病、多發病患者到二級以上醫院就診，加重了患者看病難、看病貴。二級醫院醫療資源的差距制約著醫院評審標準的落實。
　　
　　3.公立醫院補償機制不健全。公立醫院公益性必須有健全的補償機制支撐。由于我區沒有公立醫院財政補助統一政策規定，致使各醫院財政補助政策標準不一。鄂爾多斯市公立醫院補助占到醫院總收入的31.8％，而**市公立醫院補助僅占醫院總收入的6.1％，全區公立醫院財政補助占人頭費的比例從4％至100％不等，差距極大，造成各公立醫院不在同一管理的平臺上。一些醫院為了生存、發展，出現趨利行為，藥品費用占到住院費的一半，嚴重制約了公立醫院的改革推進。只有政府職責明晰、責任到位，取消藥品加成，各級政府建立穩定的補償機制，才能破除逐利機制，回歸公益性。
　　
　　4.政府有關部門協調配合有待進一步加強。公立醫院改革試點工作是醫藥衛生體制改革的重點和難點，隨著改革的深化，任務將更加繁重，難度將逐步加大，需要加強部門間的協調配合，形成合力，統一協調解決改革試點工作中存在的問題。
　　
　　5.管理體制改革需深入研究。從全國公立醫院改革試點來看，各地建立公立醫院管理體制做法不一。因此，建立統一、高效、權責一致的“管辦分開”的公立醫院管理體制還需要深入探索實踐，借鑒經驗，形成共識。
　　
　　三、下一步公立醫院改革試點工作思路
　　
　　要認真貫徹《國務院辦公廳印發關于縣級公立醫院綜合改革試點意見》和衛生部五部辦《關于做好**年公立醫院改革工作的通知》精神，在推進公立醫院改革進程中，重點組織開展旗縣公立醫院綜合改革試點工作，下發關于推進旗縣級公立醫院綜合改革試點工作實施意見。改革試點思路和目標是在實踐中探索、完善，采取自下而上的方法，分層推進、先易后難、重點突破。按照保基本、強基層、建機制的要求，圍繞政事、管辦、醫藥、營利與非營利性四個分開的改革要求，以破除“以藥養醫”機制為關鍵環節，以改革補償機制和落實醫院自主經營管理為切入點，統籌推進管理體制、補償機制、人事分配、價格機制、醫保支付制度、采購機制、監管機制等綜合改革。建立起維護公益性，調動積極性，保障可持續的旗縣公立醫院運行機制。不斷提高旗縣公立醫院的服務能力，為人民群眾提供優質的醫療服務，力爭使旗縣內就診率提高到90％以上。
　　
　　1.進一步完善公立醫院服務體系。以《醫療機構設置規劃》為指導，嚴格控制公立醫院建設規模，制止公立醫院盲目擴張和醫療費用不合理過快增長。(m.baimashangsha.com)要優先建設發展旗縣級醫院，認真貫徹國務院《關于進一步促進**經濟社會又好又快發展的若干意見》中提出實現30萬人口以上的旗縣至少有一所達到二級甲等水平的縣級醫院目標，爭取對國家沒有基建投入的旗縣級醫院由自治區發改委立項投入。爭取自治區財政在“十二五”期間對每所旗縣級醫院增加投入，用于醫院能力建設。2013年繼續組織實施好全區對口支援、骨干醫師培訓、遠程會診項目，加強對縣醫院能力建設項目實施的督查。
　　
　　2.推進體制機制改革。認真借鑒全國探索政事分開、管辦分開的有效形式，建立協調、統一、高效的公立醫院管理體制，建立現代醫院管理制度，探索醫院法人治理結構，明確出資者和經營管理者責任。重點要推進醫藥分開、改革以藥補醫機制，完善我區公立醫院補償機制，配合取消藥品加成政策出臺。在實施醫院成本核算工程基礎上，調整醫療收費價格，可以分兩步走，第一步，先調整床位、掛號、護理費，第二步再調整醫療服務收費。與有關部門盡快研究出臺內蒙古自治區公立醫院補償辦法。根據地區經濟發展狀況，自治區、盟市、旗縣共同建立穩定的補償機制，明確財政補助比例、醫療服務價格調整和醫保支付方式改革政策，確保公立醫院的公益性和徹底改變“以藥補醫”。
　　
　　3.建立健全醫療服務監管機制。年內全區開展新周期醫院評審工作，下發評審手冊，開展培訓。規范醫院評審評價。對第一周期醫師定期考核工作進行督查。加強公立醫院運行監管，開展統計評價。完善日常監測機制。對各地建立醫患糾紛第三方調處機制進行調研、督導。
　　
　　4.進一步加強公立醫院內部管理。認真總結經驗，進一步推進醫療質量管理，完善醫院服務，加強醫院信息化建設。
　　

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