外三科護理查房記錄

外三科護理查房記錄

　　外三科護理查房記錄
　　
　　日期：2013年9月13日
　　
　　地點：外三病房
　　
　　參加人員： 護理部：李佳 梅麗 護士長：宋聚平 責任護士：伍雙琴
　　
　　護 士： 郭亞 謝蕓亞 李翠 李廣慧 劉春芳
　　
　　查房內容： 經皮腎鏡圍期手術護理要點
　　
　　查房者（護士長）：“陳阿姨，您好，昨天晚上睡得好嗎？“睡得還行”我們現在對你疾病恢復的護理情況進行護理查房，以便更好的對好進行護理，希望得到您的配合，時間不會太長，大約在30分鐘左右，查房期間，如果您有如何不適，請及時告訴我們。
　　
　　大家中午好，今天我們進行經皮腎鏡圍手術期的護理查房，此次查房的目的是：1、了解責任護士對病人護理問題的評估及護理措施的落實情況；2、解決現存的護理問題和潛在護理問題；3、制定病人術后康復的護理措施，下面請責任護士匯報病情。
　　
　　責任護士伍雙琴：10床，陳六英，女性，65歲，病人因“左側腰部疼痛1月”，無畏寒，發熱，惡心，嘔吐，尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿，膿尿等， 于2013年08月03日步行入院。入院診斷：1、左輸尿管結石并左腎積水2、糖尿病 中醫診斷：石淋 濕熱蘊結 入院證見：左側腰部脹痛，口干欲飲，舌紅，苔黃膩，脈 細。入院測體溫為36.3℃，血壓為120/80mmhg，脈搏為80次/分，呼吸為20次/分，無食物藥物過敏史。入院后予對癥支持治療，已完善相關檢查。CT提示左側輸尿管結石，左腎重度積水，其余檢查均屬正常，請麻醉科評估手術風險后于2013年9月05日在全麻下行“經皮腎鏡左輸尿管及左腎結石超聲碎石取手術（術前經膀胱鏡左輸尿管逆行插管）”術畢于11:30分由平車推入病房，查神清，去枕平臥位，左腰部敷料清潔干燥，左腎造瘺管夾管中，留著尿管通暢，尿色淡紅，術后遵醫囑予持續心電監護及上氧2L/min，抗炎、止血、補液等治療，并予每日兩次會陰護理，每日更換引流袋，以預防尿路感染，中醫艾灸中脘、神闕以溫經通絡、解毒通淋。今日為術后第8天，患者神清，自動體位，左腰部敷料清潔干燥，左腎造瘺管通暢，引出液黃清，根據病人病情，現提出以下護理問題及措施：
　　
　　1、護理問題：
　　
　　疼痛：與手術切口有關
　　
　　焦慮：與疾病的發生及并發癥有關
　　
　　有感染的危險：與術后留置尿管及引流管有關
　　
　　營養失調：與術后禁食有關
　　
　　2、護理措施：
　　
　　① 緩解疼痛：患者取去枕平臥位，以利于防止頭痛；分散患者注意力，深呼吸非藥物性方法緩解疼痛，不能緩解時，遵醫囑用鎮痛藥
　　
　　② 輸液和飲食 腸蠕動恢復，即肛門排氣后，遵醫囑給予流質飲食；輸液并鼓勵病人多飲水每日2000~3000ml，以保證充足的體液量；血壓高時遵醫囑給予降壓藥，血壓穩定后可用利尿劑。以增加尿量，達到沖洗尿路和改善腎功能的目的
　　
　　③ 病情觀察 嚴密觀察和記錄尿液顏色，量及患側腎功能情況
　　
　　④ 注意觀察切口滲出情況
　　
　　⑤ 引流管護理 妥善固定引流管，保證負壓引流通暢，記錄引流色，質，量；保證留置導尿通暢，記錄尿液色，質，量，引流帶，集尿袋每日更換。
　　
　　（管道的具體護理請副查人補充）：
　　
　　a 觀察管道是否有標識，無標識的應及時補上，不清晰的及時更換
　　
　　b 妥善固定：防止牽拉和滑脫，固定位置低于切口平面
　　
　　c 保持管道通暢：加強巡視，指導患者定時擠捏引流管，以防小血塊阻塞，引流管長度適中，勿扭曲受壓或阻塞。
　　
　　d 防止逆行感染：無菌集尿袋應低于尿路引流部位，防尿液倒流
　　
　　保持瘺口周圍清潔干燥，及時更換滲濕敷料
　　
　　定時放出集尿袋中的尿液
　　
　　長期留置者應定時更換引流管及集尿袋（24h/次）
　　
　　盡量不拆卸接口處，以減少感染機會
　　
　　多飲水，2000~3000ml/日
　　
　　e 記錄觀察 尿液的顏色性質及量
　　
　　f 拔管指征 尿管：尿液恢復正常即可拔管（拔管前夾閉管道24~48h，無不適可拔管）
　　
　　⑥ 每日行尿道口護理2次，定時給患者進行會陰抹洗，預防感染。
　　
　　⑦ 及時翻身，預防褥瘡的發生。
　　
　　3、護理評價：
　　
　　疼痛有所緩解，尿液為淡紅色，腎功能逐漸恢復正常，暫無并發癥
　　
　　4、飲食指導及健康教育
　　
　　① 大量飲水 囑患者多飲水起到利尿防結石的作用。常規每天要飲水2~3l，平均分飲于全天；飲水能稀釋尿液，減少結石形成的機會；適當補充維生素k類藥物，采取體位排石等方法。
　　
　　② 養成良好的排尿習慣，不憋尿 對尿路梗阻者，要采取措施，進行治療或疏通。
　　
　　③ 合理膳食 避免大量進食高動物蛋白、高脂肪和糖，多食含纖維素食物；限制濃茶、番茄、菠菜、豆腐、蘆筍等含草酸豐富的食物和高鈣食物；尿酸結石不宜服用高嘌呤食物如動物內臟等。含鈣結石者宜食用含纖維豐富的食物，限制含鈣，草酸成分多的食物。牛奶，奶制品，豆制品，巧克力，堅果含鈣量高。
　　
　　④ 藥物預防 維生素B6有助于減少尿中草酸含量，氧化鎂可增加尿中草酸溶解度。枸櫞酸鉀，碳酸氫鈉等可使尿PH保持在6.5~7以上，對尿酸和胱氨酸結石有預防意義。口服別嘌呤可減少尿酸形成，對含鈣結石亦有抑制作用。口服氯化氨使尿液酸化，有利于防止感染性結石的生長。
　　
　　⑤ 預防骨脫鈣 鼓勵長期臥床者功能鍛煉，防止骨脫鈣，減少尿鈣排出。
　　
　　⑥ 定期復查 治療后定期行尿液化驗，X線或B超檢查，觀察有無復發，殘余結石情況。若出現腰痛，血尿等癥狀，及時就診。