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公立醫院公益性問題研究
公立醫院公益性問題研究一、關于公立醫院的公益性
公益性是一個近年來頻繁見于報刊的詞語，中共中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（2009年3月1日）和衛生部等五部委《關于公立醫院改革試點的指導意見》（2010年2月）也都明確規定，要“加強公立醫院公益性”、“堅持公立醫院的公益性質”。但對于什么是“公益性”，中國的正式文件或學術文獻，都沒有給出明確的界定。
據清華大學秦暉教授考證，“公益”一詞19世紀末從日本引進，當時日本人用這兩個字來翻譯西語中的publicwelfare（公共福利），后來為漢語沿用下來。秦暉教授認為，在現代中國的語境中，“公益”一詞的含義更接近于公共品（publicgoods）。由于提供公共品本來就是政府的義務，他只是把提供公共品、而非謀求私益的民間組織定義為公益性組織（秦暉，1999）。另外一位公益事業的研究者、中國社會科學院的資中筠教授則認為，“公益”更接近于philanthropy（關愛人類福祉）。由于關愛公眾福利本來就是政府職責所在，資中筠教授和秦暉教授一樣，也把公益活動界定為由民間機構提供公共福利的活動（資中筠，2003；2006）。
事實上，在講到一個組織（法人）的性質時，“公益性”這個限定語通常是和“營利性”對舉的。某些國家機構，例如某些國有企業完全可能是營利性、而非公益性的；而某些私人機構，例如非營利性基金，也完全可以是公益性的。
把各家的意見綜合起來，本文對“公益性”的內涵做如下的概括：第一是“非營利性”；第二是“以促進公眾福利為宗旨”。
根據以上的界定，中國公立醫院具有公益性，就是一件無需論證就可以毫不遲疑地作出肯定回答的事情，中國歷年來的改革文件從沒有過把它們改制為營利性企業的說法。
那么，近來為什么又會發生“公立醫院是否具有公益性”的問題呢？這個問題的提出，源于2006年以來對“公立醫院收費使它們喪失了公益性”的批評。在我看來，這種批評混淆了公立醫院提供醫療服務應不應當收費和醫療費用最終應當由誰支付這兩個不同的問題，是把醫療服務的提供和醫療費用的支付混為一談的結果。厘清這種混淆，乃是弄清問題的關鍵。
任何一種社會醫療體系，都包含兩個既有關聯又相區別的組成部分：一個是醫療費用的籌措，即由誰來支付醫療費用；另一個是醫療服務的提供，即由誰來提供醫療服務。在討論之前，我們必須把社會醫療體系的這兩個不同方面區分開來，分別加以考察。
二、關于醫療費用的籌措
在古代社會里，購買醫療服務就像購買其他服務如理發、就餐等一樣，其費用基本上是由居民家庭自行處理和各自支付的。但是，對醫療服務的需求和對一般消費品的需求有一個很大的不同，就是“人有旦夕禍福”，疾病（特別是費用高昂的大病）是否發生和何時發生很難預料，因此是否需要支付醫療費用和需要支付多少醫療費用具有很大的不確定性。加之“人命關天”，社會不能見死不救。所以，即使在醫藥不發達和預期壽命很短的古代，醫療費用在整個生命周期的消費中的占比不可能很高的情況下，也發展起了親屬間的互濟、宗族組織（如祠堂）的補助和私人慈善機構的救濟等補充的付費形式。不過在當時，普通農戶因病致貧也是經常發生的。
進入近代以后，隨著醫療費用的增加、核心家庭成為占主導地位的家庭形式和社會公平觀念的提高，加大政府和社會對醫療費用分配格局的干預，通過一定形式的收入再分配，使人們能夠享有的基本醫療服務達到社會普遍認可的均等化水平，就成為文明國家的必須。這種收入再分配主要實現兩種功能：一個是收入較高的個人和家庭對收入較低的個人和家庭進行“均等補貼”；另一個是患病風險較低的個人和家庭對患病風險較高的個人和家庭進行“風險補貼”。出于這樣的需要，逐漸出現了一些社會化的醫療費用的籌措方式：
（1）社會醫療保險。19世紀末期德國的“鐵血宰相”俾斯麥（OttoVonBismarck）通過國家立法，建立起通過向雇主和雇員雙方征收社會保障工薪稅為主、國家給予酌情補助為輔的強制性社會醫療保障體系。
“俾斯麥模式”的主要特點是：第一，強調個人的社會義務和責任，通過參保人的繳費來籌集資金，政府的一般財政收入只起補充作用。第二，在繳費和受益之間建立了明確的聯系，只有繳費者才有權受益。這樣，它一方面開辟了穩定的籌資渠道，另一方面又能體現社會保障的再分配功能，實現“均等補貼”和“風險補貼”。這種模式后來為許多國家所仿效。目前世界上有60多個國家采用該模式，其中約有半數實現了全民覆蓋。
這種社會保障模式也存在一些缺陷，主要是：第一，在雇主不能將工薪稅轉嫁給雇員的情況下，隨著醫療費用的自然增長，企業的人工成本負擔會有較大的增加，對經濟發展發生負面的影響。第二，對于農業人口和非正式部門的就業人口，工薪稅預扣很難實施。第三，體制較為復雜，管理成本較高。
（2）國家醫療保障。這種由國家財政承擔支付醫療費用的體制發端于英國社會改革家貝弗里奇（WilliamBeverage）1942年撰寫的一份報告。1948年，在這份報告的基礎上形成了英國的“國民衛生服務體系”（NationalHealthService，NHS）。這一體系的特點是由政府使用財政資金開設醫療機構，購置醫療設備和藥物，聘用醫務人員，直接提供免費的醫療服務。
人們有時把早期的NHS稱為“貝弗里奇模式”。實際上，貝弗里奇報告建議采取繳費基準制（definedcontribution，DC），以繳費征集收入為醫療服務籌資。1948年建立的“國民服務體系”采取的則是受益基準制（definedbenefit，DB），并由政府一般預算承擔付費責任。這種改變顯然是受到了從1945年開始執政的英國工黨的社會主義政治理念的影響。
NHS模式的優點，是為全國居民建立了全民享有的醫療保障，充分體現了現代社會普遍接受的人道主義價值觀，而且具有節約管理費用的優點。
NHS模式的主要缺點，則是容易助長醫療費用無節制的增長和容易滋生官僚主義行為。特別是因為采取醫療費用支付和醫療服務提供合一的做法，NHS模式導致醫療服務質量和效率的下降，具體表現為待診、待治的時間過長，醫療質量不高，以致過半數的英國人要求對這種體制做根本性的改革。據一位英國作家瓊·布斯菲爾德（JoanBusfield）的記述，在英國看全科醫生（初級醫療）一般需要等1——2天，有時甚至更長；就連事故或急診的平均候診時間也要3——4個小時；等待手術的時間則更長，一般要18個月左右，直接導致很多病人不能及時得到治療；而要等待住院的人數也從20世紀70年代末的80萬人次增長到1998年的近135萬人次（丁純，2009：26）。這導致了1991年英國實施將醫療服務購買者和提供者分離開來的“市場改革”。目前在約100個采用這種體制作為主要的醫療費用支付方式的世界衛生組織的成員國中，相當一部分實現了費用支付和服務提供的分離。政府的醫療保障機構只作為購買者向各類醫療機構購買醫療服務，也就是說，為參保人得到的醫療服務付費。
（3）有鑒于上述兩種由公共醫療保險機構承擔醫療費用模式的缺點，一些論者主張允許商業保險公司進入醫療保險市場，個人自愿投保的商業醫療保險，通過商業保險機構來分散個人風險。
由個人承擔部分醫療費用的醫療保險計劃對于控制醫療支出的無節制增長能夠產生積極作用。美國蘭德公司的醫療保險實驗發現，與消費者承擔比例為95%和25%的共付保險相比，完全保險的醫療支出分別為前兩者的1.5倍和1.18倍。不過，商業醫療保險并不能完全取代社會醫療保險和政府醫療保障。但是對于低收入人群來說，商業保險的高額保費仍然是他們難以承受的。而且由于信息不對稱和逆向選擇的存在，商業保險機構的運營也有很高的成本和面臨很大的風險。
三、增加公共醫療支付的必要性
在研究一個國家的醫療資金籌集問題時，需要注意兩項重要指標：
一項是該國保健總費用（totalhealthexpenditure，THE）占GDP的比重。2002年世界各國THE占GDP的平均比重是10%，其中中等收入國家平均比重為6%（PabloGottret＆GeorgeSchieber，2006）。2004年，我國的THE占GDP的比重是5.55%，人均583.9元。
另外一項是該國THE的結構或來源，即（1）政府財政用于醫療衛生方面的開支；（2）社會醫療保險基金開支；（3）私人自費。其中，前兩項構成公共醫療衛生開支，第三項則是私人醫療衛生開支。私人自費是一種完全不包含均等補貼和風險補貼的付費方式。
從醫療費用籌措的角度看，中等收入國家和低收入國家醫療服務的籌資付費機制需要完成的一項重要任務，就是要擴大公共醫療衛生開支占THE的比例，縮小私人現金付費所占的比例。在經濟發展水平既定的條件下，這是提高醫療服務均等化程度的基本途徑。
經濟愈發達的國家，公共醫療衛生開支占總開支的比例愈高，私人自費占THE的比例愈低。
然而，我國的情況卻是，私人醫療衛生開支占THE的比例，1978年時為20.4%，2000年上升到59%，比1978年提高了39個百分點。此后雖然有所回落，但到2004年為止，也只回落到了53.6%（石光、貢森，2005；衛生部，2006）。這說明，在1978——2000年我國經濟持續高速增長期間THE占GDP的比重逐步提高的同時，醫療服務籌資付費體制的基本趨向，是醫療服務的均等化程度有所降低。應當說，這是二十多年醫療衛生體制改革的一個重大缺陷，也是造成低收入階層“看不起病”這一嚴重社會問題的重要根源。
把基本醫療保障視為公共品，其費用由公共醫療衛生系統承擔引發的一個問題，是如何界定“基本醫療服務”。把“基本醫療服務”規定在什么范圍內和什么水平上，這是一個與一個國家的經濟發展水平、醫藥發展程度、歷史習俗以及人們的意愿有關的復雜問題。由于它并非本文的主題，我們在此就不作進一步的討論了。
四、關于醫療服務的提供
醫療服務的提供是與醫療費用支付完全不同的另一個問題。
由于醫療服務并不具有非競爭性和非排他性的特點，它顯然屬于私用品、而非公共品。在醫療費用支付問題已經解決的情況下，一般醫療服務可以采取“補供方”的方式，由付費者直接開辦醫療機構來提供，也可以通過醫療費提供方的購買行為，由市場提供。從歷史上看，除英國的“國民醫療服務體系”（NHS）早期采取服務與付費合一即“補供方”的方式外，許多采取財政付費模式的國家，也是將兩者適當分開的。即使原來采取服務與付費合一體制的英國，也在1991年以后對這種政府全包的體制進行了服務與付費分開的“市場改革”，引入競爭機制，允許私立醫院進入醫療服務市場和吸引私人資本投入醫療項目，由市場提供一般醫療服務。
所謂由市場提供一般醫療服務，要點是創立平等競爭的環境，吸引各類醫療機構，包括公立醫院、私立公益性醫院、私立營利性醫院進入醫療服務市場，提供醫療服務。醫療服務支付方，包括政府所屬的醫療保障機構、社會醫療保險基金、商業性醫療保險機構以及病人則需向醫療機構購買醫療服務。
這里需要指出的是，公立醫院作為政府設立的公益機構，其非營利性固然是不言而喻的；但是，公益性并不是公立醫院才有的專屬特征。歷史上早就存在慈善機構或私人設立的公益性的醫院和藥房。如晚清時期，“紅頂商人”胡雪巖就以向窮人和軍士“施藥”為開端，設立了半公益性藥局——胡慶余堂。近代以來，包括大學、社會公益組織在內的各類社會組織設立公益性醫院更成為風尚。如臺塑企業創始人王永慶為紀念其先父王長庚而設立、占有臺灣醫療服務市場四分之一份額的長庚醫院，就是一個著名的例子。
為了建立有效的醫療服務市場，就要對作為目前一般醫療服務的主要提供者的公立醫院進行改造，同時放開對私立醫療機構的市場進入限制，吸引更多的民間資源進入醫療服務領域。
目前中國公立醫院的管理體制與改革前的國營企業管理體制有許多相似之處，因此，公立醫院改革也可以從國有企業改革的經驗教訓中得到借鑒。
我國國有企業采取過以下體制：（1）“實收實支、全部報銷”的供給制；（2）“以收抵支、按盈取獎”的經濟核算制；（3）“包死基數、保證上交、超收自留、欠收自補”的包干制和（4）國有控股的公司制等多種形式。在這四種形式中，前兩種的財務預算約束過軟，在公立醫院中似不宜采用。第三種形式（包干制）在醫藥機構中的變形，即：“核定收支、以收抵支、超收上繳、差額補助”的包干制有一定程度的預算約束，但如何準確地核定收入仍是一個很難妥善處理的問題。因此，在采取第四種體制的條件下引入醫療服務市場的競爭機制和第三方購買機制（詳后），可能是一種比較好的解決辦法。
為了形成有序競爭的醫療服務市場，在將公立醫院改造為相對獨立于行政管理機關的競爭主體的同時，還需大力引進各種非國有的醫療機構，其中包括事業單位所屬的公益性醫院、私立的公益性醫院、私立的營利性醫院、外資醫院、私人門診部，等等。
過去我國醫療服務體系中發生“看病貴”和“以藥養醫”問題的一個重要原因是全靠預算撥款維持的公立醫院攤子太大而財政撥款不足。據許多地方報告，財政撥款不足醫院開支的十分之一，連給醫務人員開工資都捉襟見肘，醫院只好用“開大處方單”、“過度檢查”等創收辦法來維持營運。現在政府已決定增撥補助款。但是要維持現在的公立醫院規模，經營恐怕仍將感到不足。在這種情況下，中國醫院協會會長、原衛生部副部長曹桂榮提出的調整公立醫院布局的建議值得認真考慮。他認為，政府要想好自己能養多少公立醫院，定下來就好好養。剩下的應當實行改制，讓它們進入市場。在這方面，江蘇宿遷等市公立醫院改制的做法，引起了較大的爭論，應當認真地總結經驗，擇善而從。此外，建立混合所有制的合資醫院也是增加醫療服務資源的一種途徑。目前設立合資醫院的法律法規很不完備，需要大力改進來消除有關的體制障礙。
五、關于完善醫療服務市場
醫療服務市場有效運作的最大障礙，在于供給方和需求方信息的高度不對稱。疾病的診斷、治療需要專業知識，供給方（醫院、醫生）在醫療服務市場中具有掌握信息的絕對優勢，需求方（病人）通常缺乏必要的醫藥知識，對于祛病延年卻有迫切的要求。雖然病人可以選擇醫生和醫院，但對疾病的治療主要還是由醫生決定。醫生或醫院有可能會為減小風險或增加收入推薦昂貴的或沒有必要的醫療服務。如果醫療服務提供者追求利益最大化，并誘導消費者過度消費，就會出現所謂“不完全代理行為”。單個消費者（病人）顯然無從或者無力約束這種行為，最終導致供需雙方的“契約失靈”（Hansmann，1980）。
解決醫療服務市場的信息不對稱問題，可以有以下幾種選擇：
（1）采用“補供方”的方式，由政府開辦的醫院和診療所直接提供醫療服務。然而，根據各國實施政府醫療保障體制的歷史經驗，由政府開設醫療機構和免費提供疾病診治、護理等一般醫療服務，并不是一種有效率的醫療體制：一則政府機構并不具有對醫藥問題的信息優勢，二則對專業問題的行政管理往往容易滋生官僚主義、貪污浪費等弊害。因此，近年來發達國家大多放棄了這種做法。
（2）加強政府對醫療服務市場的規制。例如，美國經濟學家克魯格曼（PaulKrugman）建議政府在建立統一的病例記錄及質量控制方面發揮更大的作用（克魯格曼、威爾斯，2006）。也有的國家采取對檢驗和藥品價格實行行政管制。不過實踐經驗表明，價格管制很難取得降低費用和提高效率的成效。
（3）引入醫療服務的第三方購買者。由醫療保險機構以集體的力量取代勢單力薄的個人消費者，來提高需求方掌握信息的能力和與供給方談判的能力。(m.baimashangsha.com)加強醫療保險計劃的組織化程度，有助于發揮價格談判和專業監督的能力。
事實上，利用市場上在服務品質和價格方面展開的競爭改善醫療服務，同時加強政府對市場的合規性監管，已成為世界性的趨勢（白重恩，2007）。
其中起關鍵作用的，是醫療服務提供者的報酬確定方式發生了很大的變化。20世紀90年代以前，服務提供者的報酬確定方式的主要特點是以投入為基礎，而沒有與產出和結果掛鉤。20世紀90年代以來，發達國家改革的總的方向是轉向以績效為基礎的報酬確定方式，而績效一般以產出或結果指標來衡量。無論實行的是財政型還是保險型體制，大部分發達國家都陸續開發了不同形式的“按診斷相關病種付費”（diagnosis——relatedgroups，DRGs，在中國稱為“按病種打包付費”）的機制。這種付費體制在中國被稱為“按病種付費”制度。DRG最早是由美國的Medicare體系于1983年采用，這種機制的要點是：（1）把各種疾病分入不同的費用組；（2）對每一費用組的平均費用進行估算；（3）根據病人所屬病種給醫院支付費用。
實行這種制度，有利于把資源分配與醫療服務的產出和結果掛鉤，更清楚地界定購買者和提供者各自的責任，強化問責制度，并根據供給和需求狀況對醫療服務進行調整。
目前我國開始在一些城市試行“按病種付費”的體制。可望在根據實際情況進行改進以后在更大的范圍內推廣。
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