勞動關系仲裁申請書（通用21篇）
在眼下市場經濟活躍的社會，申請書在現實生活中使用廣泛，我們可以將自己的愿望和請求寫進申請書里。來參考自己需要的申請書吧！下面是小編為大家整理的勞動關系仲裁申請書，希望能夠幫助到大家。
勞動關系仲裁申請書 1
申請人：_______，男，漢族，1980年2月5日生，現住 ，身份證號： 。
被申請人：
注冊號：
住址：
法定代表人：
申請事項：
依法確認被申請人和申請人之間存在勞動合同關系。
事實和理由：
從20__年11月份開始，申請人黃新便來到被申請人廣西華南建設集團有限公司承包的“平果縣通村水泥路硬化那海至石趙公路工程No6標”工作，此工程由廣西華南建設集團有限公司百色分公司具體組織施工，申請人被安排任運輸混凝土車輛的司機，但雙方沒有簽訂書面勞動合同。 12月20日，申請人根據被申請人安排，駕駛運輸混凝土的車輛時翻車沖下山坡，“因外傷致右肘部疼痛、流血3個小時”于20__年12月20日到平果縣人民醫院住院，診斷為：
1、右尺骨開放性粉粹性骨折;
2、右肘關節脫位;
3、右尺神經斷裂;
4、右肘部軟組織挫裂傷。
事故發生后，被申請人墊付部分醫藥費，配合申請人向保險公司索賠了部分賠償款，但沒有依法給予賠償申請人的損失，也沒有支付申請人受傷住院期間的工資，給申請人造成重大傷害和經濟損失。
申請人出院后，于20__年11月21日委托右江司法鑒定中心進行了傷殘等級鑒定，右江司法鑒定中心于20__年12月5日出具[20__]臨鑒字第394號《右江司法鑒定中心司法鑒定意見書 》“評定黃新的傷殘等級為四級”。
申請人認為，根據勞動合同法和勞社部發[20__]12號《關于確立勞動關系有關事項的通知 》等法律法規和政策的規定，申請人與被申請人間存在事實上的'勞動合同關系。
為維護申請人的合法權益，根據《勞動合同法》第七十七條的規定，特向勞動人事爭議仲裁委員會提出申請，請求支持申請人的仲裁請求!
此致
___________爭議仲裁委員會
申請人：
時間：
勞動關系仲裁申請書 2
申請人：潘_，男，1966年8月1日出生，漢族，住址:湖北省__縣__鎮腰莊村9組村民。聯系電話:
被申請人:河北__建筑工程有限公司，住所地:河北正定縣恒山西路000號法定代表人:韓__ 聯系電話:
請求事項:
請求確認申請人和被申請人之間存在事實勞動關系。
事實和理由：
申請人于20__年5月23日經老鄉介紹來到河北__工程有限公司位于石家莊市新華區的工地上務工，20__年6月7日早上上班走到該工地地下室門口時帶班長張__叫申請人清理地下室模板，清理完畢后又讓申請人把墻上的模板撬下來，在撬的.過程中由于用力過猛從鐵管上摔下來，隨即被工友們送往河北省人民醫院，經河北省人民醫院診斷確定，申請人構成腰椎骨骨折，發生該事故后工地上給醫院交了11000元后就停止了與申請人的聯系。申請人多次與工地負責人陸經理聯系，其表示申請人受傷住院與工地摔傷無關，申請人與其多次協商無果，由于無力負責沉重的醫療費用，現只得回家養傷。
綜上，申請人在被申請人承建的工地工作受傷，而申請人對其承包的工程應當履行管理和安全保障義務，據此，申請人與被申請人之間已經形成了事實勞動關系。為了維護申請人的合法權益，申請人特向貴委員會申請確認勞動關系。
申請人：潘__
___年__月__日
勞動關系仲裁申請書 3
申請人：________________，男，出生，身份證號：_________________,住。
被申請人：_________________，住所地：_________________。
仲裁請求：
1、請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金20700元、一次性工傷醫療補助金32267元、一次性傷殘就業補助金38720元共計87187元。
2、請求裁決被申請人未簽訂書面合同雙倍工資25300元。
3、請求裁決被申請人經濟補償金5750元、年終獎金1500元。
事實及理由：
_______年_______月_______日，申請人受聘被申請人公司從事沖壓工作，雙方未訂書面合同(直到事發后被申請人才與我補簽書面勞動合同)，月平均工資2300元。_______年_______月_______日，申請人在工作時間在工作中受傷。事故發生后，申請人被送到醫院進行治療，經過26天治療后，申請人出院。_______年_______月_______日，市人力資源和社會保障局作出工傷認定的決定。后經市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。_______年_______月_______日至_______年_______月_______日請人再次住院取出鋼板。事故發生后，被申請人僅支付申請人住院醫療費15500元、取鋼板費用5000元，未予以支付一次性傷殘補助金等費用。為維護自身合法權益申請人多次找被申請人協商具體賠償事宜，被申請人以賠償要求過高、公司為職工繳納團體意外傷害險了保險金尚未支付為由一拖再拖，申請人至今沒有得到應有的賠償。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的.請求為謝。
此致
_________________勞動爭議仲裁委員會
申請人：_________________
_______年_______月_______日
勞動關系仲裁申請書 4
申請人： （女，身份證號： ）
地址：
被申請人：__ 有限公司
地址：
法定代表人： ﹒
聯系電話：
仲裁請求：
1、裁令被申請人向申請人給付經濟賠償金___元；
2、裁令被申請人向申請人給付拖欠的工資合計___元，并賠償相應的利息損失（具體金額以拖欠工資總額為基數按照同期銀行逾期貸款利率計算，從___年___月___日計至實際付款之日止）；
3、裁令被申請人立即為申請人辦理離職手續，并賠償申請人的工資損失，損失金額按照每月___元的`標準從___年___月___日起算計至被申請人為申請人辦結離職手續之日止。
事實與理由：
20__年___月___日以來直至20__年___月___日，申請人一直為被申請人工作，期間雙方均簽署了書面的勞動合同。其中，20__年___月，申請人與被申請人簽署了無固定期限勞動合同以及相應的補充協議，合同期自___年___月___日始，該合同規定了申請人的工作時間、工資等事項。
一直以來，申請人嚴格履行上述勞動合同所規定的義務，并未出現嚴重違約的情形，而被申請人長期以來一直克扣申請人工資。
20__年___月___日，被申請人無正當合法的理由單方解除上述無固定期限勞動合同，且至今尚未為申請人辦理解除勞動合同的相關離職手續，違反了勞動合同法等有關法律規定，損害了申請人的合法權益，應依法承擔應向申請人支付經濟賠償金等法律責任。鑒于申請人已經累計為被申請人工作四年有余， 市20__年度職工月平均工資為___元，則經濟賠償金的數額為___元；從___年___月起，被申請人累計克扣、拖欠申請人工資合計為___元，應一并給付；另外，被申請人還應賠償因遲延辦理解除勞動合同的相關離職手續給申請人造成的經濟損失。
申請人為維護自身合法權益，特向貴委員會提出勞動仲裁申請，請裁如所請。
此致
_________市勞動爭議仲裁委員會
申請人：
�。ê炞郑�
日期：20__年__月__日
勞動關系仲裁申請書 5
申請人:應___，男，漢族，_年4月15日出生，住__市__區_鎮五新組號。
申請人:會___，女，漢族，_年12月25日出生，住__市__區_鎮五新號。
被申請人:筑裝飾材料有限公司分公司
法定代表人:
住所地:__市__區__鎮公路。
訴訟請求:
請求確認平與被申請人的勞動關系。
事實及理由:
_年初，平進入建筑裝飾材料有限公司分公司(又名建材經營部)工作，崗位是裝卸工。雙方沒有簽訂勞動合同，被申請人也沒有為陳購買綜合保險。_年9月18日17時40分，其在公司倉庫和工友崔流選裝貨后從車上跳下時摔倒昏迷不醒，被送往中山醫院分院救治，經搶救無效死亡。申請人和會分別為死者平的兒子和母親。平死亡后，由于沒有勞動合同，勞動關系無法確認，被申請人不肯確認工傷并按法定標準賠償原告，申請人為維護自身合法權益，故向貴院提起勞動關系確認仲裁，望裁如梭請!
此致
__市勞動仲裁委員會
申請人:
___年___月___日
勞動關系仲裁申請書 6
申請人：馬__，男，漢，____年4月22日出生，身份證號：_____________，家庭住址：__省__市__區___紅巖村七組__號，聯系電話：_______________。
被申請人：____建設工程有限公司，住所地：___市__新天地C區A棟1段_層商鋪_號，聯系電話：___________。
負責人：厲__
請求事項：
請求勞動仲裁委確認申請人和被申請人之間存在事實勞動關系。
事實和理由：
____年4月28日，申請人到被申請人位于烏魯木齊市西山西街四巷__潤園項目部，從事木工的工作，被申請人未與申請人簽訂勞動合同。____年_月_日上午10:00左右，刮起了大風，申請人被大風刮起的'一塊木板砸到右腿上，工友崔__及其他工友將申請人送至解放軍第四七四醫院就診，經該醫院診斷為右側脛骨中下段骨折;右側小腿皮膚軟組織挫傷。
出院后，申請人多次與被申請人協商做傷殘等級鑒定，被申請人以各種不正當理由拒絕在工傷認定申請表蓋章，申請人無奈特向貴委申請仲裁，確認與被申請人之間的勞動關系。
此致
____區勞動仲裁委
申請人：___
____年___月 __日
勞動關系仲裁申請書 7
申請人：___，女，__年__月__日出生，漢族，現住_______，聯系電話：_____
被申請人：______限責任公司
住所地：_____
法定代表人：____ 董事長聯系電話：_____ 仲裁請求
1、依法裁決解除申請人與被申請人事實上的勞動關系。
2、依法裁決被申請人向申請人支付經濟補償金16200元（9個月×1800元/月）。
3、依法裁決被申請人在沒簽書面合同期間向申請人支付雙倍工資 14400元（8個月×1800元/月）
4、依法裁決被申請人為申請人補繳從20__年至仲裁期間的`養老保險、醫療保險、失業保險等社會保險。
事實與理由
申請人從20__年4月起開始在被申請人處上班，從事車工工作，雙方一直未簽訂書面的合同書。截止到20__年1月1日起，被申請人才與申請人簽訂了為期三年的書面的勞動合同。截止到20__年底單位因經營不善，通知部分人員放假，隨時等候消息繼續上班。20__年1月份，被申請人通知我去單位上班，我在單位工作了7個月。后20__年7月份，單位又通知我回家休息，等單位通知后再來上班。
但截至到目前為止，單位仍未通知申請人繼續上班。另外申請人在20__年5月拿到了養老保險手冊，手冊上表明單位從20__年起就一直未給申請人繳納過保險費用。申請人認為，被申請人從20__年7月份起就一直沒有提供給申請人上班的工作條件，且長期沒有給申請人繳納過社會保險。因此申請人特向貴委提出申請，要求解除與被申請人之間的勞動關系，請求貴委責令被申請人向申請人支付經濟補償金、未簽書面合同期間的雙倍工資及20__年到仲裁期間的社會保險費用，維護申請人的合法權益。
申請人：
20__年10月30日
勞動關系仲裁申請書 8
申請人：
住所：
法定代表人：
被申請人：
住所：
法定代表人：
申請人已就與被申請人之間的購銷合同糾紛案的解決，向你會提交仲裁申請書，申請貴會仲裁裁決被申請人向申請人返還所欠貨款。根據申請人近日得到的消息證實，被申請人由于長期經營不善，虧損嚴重，已出現變賣車輛、轉移資產，試圖逃避債務的動向。
為確保申請人的`經濟利益能在仲裁裁決之后得以順利執行，根據《民事訴訟法》及《仲裁法》的有關規定，特向你會申請：請求對被申請人采取仲裁保全措施，凍結被申請人銀行存款80萬元或查封、扣押被申請人相應價值之其他財產。如因申請采取仲裁保全措施不當，造成被申請人的經濟損失，則本申請人愿負一切賠償責任。
此致
________仲裁委員會
申請人：
20__年_月_日
勞動關系仲裁申請書 9
申請人：劉__，男，漢族，19__年__月_日出生�。� 。
被申請人：
地址：
法定代表人：
請求事項：
1、請求裁決被申請人支付違法解除勞動關系的賠償金22000元;
2、請求裁決被申請人支付20__年2月至20__年3月未簽勞動合同的'雙倍工資差額41800元;
3、請求裁決被申請人補繳20__年2月至20__年3月的養老保險、醫療保險、失業保險、工傷保險費用。
事實與理由：
申請人自20__年2月到被申請人處工作，被聘任為司機，每月工資為1100元。20__年3月被申請人通知申請人必須和派遣公司簽訂勞動合同，否則便將其辭退。申請人表示不同意，無奈于20__年3月31日離開了單位。
申請人在被申請人處工作期間，被申請人一直未與申請人簽訂過勞動合同，且未給申請人辦理社會保險。被申請人的行為已嚴重違反了勞動合同法及相關法律規定，被申請人應向申請人支付沒簽勞動合同期間的雙倍工資和繳納社會保險費用，并支付違法解除勞動合同的賠償金。
現申請人為維護自己的合法權益，特向貴委提出勞動仲裁，請依法裁決。
申請人：
20__年_月_日
勞動關系仲裁申請書 10
申訴人：__，女，出生__年__月，現住____號，身份證號碼：__聯系電話：____
委托代理人（特別代理）：__，男，__年__月__日出生，身份證號碼：___，聯系電話：____。
被申訴人：___住所地：____聯系電話：____法定代表人：__，系公司___
仲裁請求：
1.請求裁決被申訴人支付拖欠的基本工資1800*125％=2250元。
2.請求裁決被申訴人支付經濟補償金0.5*3000=1500元。
3.請求裁決被申訴人支付拖欠的加班工資2896｛3000 21.75*(103天7）*2｝+1931（3000 21.75*7*2）=4827元。
4.請求裁決被申訴人支付未依法簽訂勞動合同的雙倍工資3000+3000+1200=7200元。
5.請求責令被申訴人為申訴人補繳20__年7月1日-20__年10月__日期間的社會保險費用。
事實與理由
我叫__，我是20__年7月1進入被申訴人__公司（以下簡稱新興公司）工作的，20__年10月__日提出辭職，期間的工作情況大致如下：
1、新興公司沒有依法與我簽訂書面勞動合同，也沒有按照法律規定為我購買任何社會保險。
2、雙方只是口頭約定工資3000元/月，實行每周工作6天、每天工作7.5小時的工作制度（法定每周工作5天，每天8小時），而新興公司實行該綜合計算工時工作制又沒有通過勞動行政部門的審批。
3、20__年8月1日-20__年10月12日，被申訴人不僅沒有及時支付基本工資，還在約定的工作日外安排我加班7天，也沒有給我支付任何加班工資。
20__年10月__日，鑒于被申訴人新興公司遲遲沒有依法與我簽訂勞動合同和為我繳納任何社會保險，我感到自己的權利嚴重地受到侵害，于是向被申訴人新興公司提出了辭職，但在離開新興公司的那天，新興公司既沒有按照《工資支付暫行條例》第九條、第十三條之規定及時支付基本工資和加班工資，也沒有按照《勞動合同法》第四十七條之規定及時支付經濟補償金，只是一個月后向我補發了2400元的.基本工資，尚欠基本工資1800元、加班工資4827元，對經濟補償的事更是只字不提。
綜上所述，被申訴人相應的違法行為已經嚴重侵犯了我的合法權益，今特依據相關勞動法律法規的規定向貴院提起訴訟，懇請貴院能為我主持公道，謝謝！
此致
_____仲裁委員會
申訴人：
___年__月__日
勞動關系仲裁申請書 11
一、由二被訴人補發申訴人從1996年8月1日至庭審之日的崗位工資20250元并由第一被訴人____公司從庭審之日起每月如期向申訴人支付崗位工資。
二、由被訴人承擔本案訴訟費用。
事實與理由：
申訴人原系第一被訴人下屬單位___廠的職工，因當時的政策需要借調到____廠，在該廠一直在管理崗位，后期申訴人的崗位一直是該廠的第三產業鄉鎮企業負責人。()在1996年8月申訴人到第一被訴人的下屬單位辦理內退手續，該單位卻把申訴人按照待崗職工處理，按照下崗職工的崗位工資38元/月計發，不認可其應有的'崗位工資。20__年12月辦理正式退休手續時，也沒有認可其正式崗位的崗位工資待遇。
申訴人在借調之前的工作崗位為批料員，在借調之后的工作崗位是鄉鎮企業的負責人。___廠現在是第二被訴人的下屬單位。
綜上所述，申訴人根據被訴人關于退休人員、其崗位工資在退休時應當享有的有關規定，申訴人享有仲裁請求所述的權利。為了維護申訴人的合法權益，特向你委申請仲裁，請依法公正裁決。
此致
___市勞動爭議仲裁委員會
申訴人：___
20___年___月___日
勞動關系仲裁申請書 12
申請人______，女，19___年___月___日出生，住___省___市___區，電話：______。
被申訴人：______有限公司，地址，___市_____路___幢___室。法定代表人：______，電話：______。
就原申請人訴被申請人勞動爭議一案，現申請人依法提出如下請求：
請求事項：
請求準許申請人撤訴。
事實和理由：
申請人與被申請人因勞動爭議一案，申請人于20___年___月___日向貴委申請勞動仲裁并受理后(案號：(20___)蜀勞仲案字第236號)，被申請人與申請人經過友好協商已自行和解。故申請人依據相關規定，依法申請撤訴，請予準許。
此致
___市___區勞動爭議仲裁委員會
申請人：
20___年___月___日
勞動關系仲裁申請書 13
市勞動監察支隊：
我與________公司因________工程勞動爭議一案，經雙方協商調解，________公司已經全額付清所拖欠的農民工工資，雙方就勞動爭議已達成調解協議�，F本人向貴支隊提出撤訴申請，請貴支隊依法予以準許。
申請人：________
20____年____月____日
勞動關系仲裁申請書 14
申請人：_________，身份證號：__________，住住址：____________，通訊方式：____________，代理人：_________，電話：_____________。
被申請人：_______________有限公司
法定代表人：________，職務：________，住所地：____________，通訊方式：_________。
申請事項：
1、請求裁決被申請人支付違法解除勞動合同的經濟賠償金，合計人民幣____元。
2、請求裁決被申請人支付因未簽訂書面勞動合同的雙倍工資差額合計人民幣____元。
3、請求裁決被申請人支付_年_月_日至_年_月_日的加班費合計人民幣________元。
事實與理由：
_年_月_日申請人應聘到________有限公司，職位為_____，月基本工資為_______元，入職后被申請人以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為申請人購買職工基本社保。_年_月_日被申請人以申請人不能勝任工作崗位為由，在未經培訓也未經調崗的情況下直接通知申請人被辭退了，并要求次日不用來上班了。
1、依據《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規定，用人單位不與勞動者簽訂書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資，申請人依法應當獲得________元的雙倍工資差額賠償。
2、依據《中華人民共和國勞動合同法》第四十六條、第四十七條和第四十八條的規定，被申請人違法解除申請人與被申請人之間的.勞動關系，應當支付經濟賠償金________元。
3、自_年_月_日至_年_月_日，申請人一直每周工作6天，每天工作達10小時，被申請人均未支付加班費，實際延長加班時長合計________小時，休息日加班合計________天，因此應支付加班費合計________元。
為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申請人的主張。
此致
__________勞動仲裁委員會
申請人：_____________
_________年________月________日
勞動關系仲裁申請書 15
申請人：__，女，漢族，出生____年____月____日，住址
被申請人：___公司
地址：__
法定代表人：__，電話：___
申請事項：
一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養老保險費及滯納金合計18000元人民幣。
二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫療保險費滯納金合計20000元
三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元（20__年1月至今）
事實與理由：
申請人于20__年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現擔任公司的銷售經理，雙方已經形成了事實上的勞動關系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的`勞動合同。
申請人認為，根據勞動合同法及相關法律規定，用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，此行為已違反了法律的規定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產生了高額的滯納金，同時，根據勞動合同法的規定，未簽定勞動合同的，用人單位應向勞動者支付雙倍的工資。為維護申請人的合法利益，現申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。
此致
___勞動爭議仲裁委員會
申請人：
____年____月____日
勞動關系仲裁申請書 16
申請人：劉____，男，漢族，____年____月____日出生，住____。
被申請人：____________
地址：
法定代表人：
申請事項：
申請人對20__年6月9日向貴委提出的勞動仲裁申請，現請求撤回。
申請理由：
申請人因與被申請人勞動爭議一案，申請人于20__年6月9日申請勞動仲裁，貴委已經受理�，F因申請人與被申請人達成庭外和解，故申請人向貴委撤回勞動仲裁申請，請予批準。
此致
____________勞動仲裁委員會
申請人：
____年____月____日
勞動關系仲裁申請書 17
申請人：___，男，漢族，___年5月18日出生
住址：___
身份證號：___
代理人：郭__
北京市__律師事務所 律師
聯系電話：___________
被申請人：北京___科技有限公司
法定代表人：___
聯系電話：___
聯系地址：___
仲裁請求：
1、 請求撤銷被申請人于___年8月25日作出的的《解除勞動合同通知書》并繼續履行勞動合同;
2、 請求裁決被申請人補發從___年8月25日起至裁決生效之日止的工資(按3.5萬元/月計算)和經濟補償金(按照工資的25%計算);
3、 請求裁決被申請人支付從___年1月至___年2月期間未簽訂書面勞動合同應支付的雙倍工資計38.5萬元(按3.5萬元/月計算，共11個月工資)。
事實與理由：
被申請人于___年與申請人建立勞動關系，但在建立勞動關系后直至___年2月6日，被申請人未能按照《中華人民共和國勞動合同法》(以下簡稱“勞動合同法”)的規定與申請人簽訂書面的勞動合同。根據勞動合同法第八十二條的規定，用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應當向勞動者每月支付二倍的`工資，申請人在被申請人的平均工資為3.5萬元，故被申請人應當為此另行支付38.5萬元的二倍工資。
___年8月25日，被申請人在沒有任何證據的情況下以申請人違反被申請人勞動人事手冊第12.2.4.3條和勞動合同法第39條第2款規定，非法解除與申請人的勞動關系，并從___年8月25日起，被申請人停止支付申請人的工資，根據相關法規，被申請人支付違法解除勞動關系期間的工資并承擔工資總額25%的經濟補償金責任。
為維護勞動者的合法權益，特申請勞動仲裁，依法支持支持申請人的請求。
此致
________勞動人事爭議仲裁院
申請人(簽字)：___
日期：
勞動關系仲裁申請書 18
申請人：施__，男，19__年4月28日生，住____，身份證號，電話：_____
被申請人：___山東有限公司，住所___，注冊號___。
法定代表人：____，電話____
請求事項
請求確認申請人和被申請人之間存在事實勞動關系
事實與理由
申請人于__年7月幾號到被申請人山東冠成機械有限公司小件班從事鉆床工作，被申請人未與申請人簽訂書面勞動合同，未繳納社會保險。被申請人按月給申請人發工資，申請人給被申請人提供勞動，受被申請人管理，依法形成勞動關系。
為了維護申請人的合法權益，申請人特向貴委申請確認與被申請人存在事實勞動關系。
此致
________勞動爭議仲裁委員會
申請人：
20__年3月15日
勞動關系仲裁申請書 19
申請人：__
工作單位：__
用工性質：__
住址：__
被申請人：__公司
地址：__
勞動仲裁請求事項：
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。
具體如下：
1、一次性醫療補助金3000元×18月。
2、一次性就業補助金3000元×9月。
3、一次性傷殘補助金3000元×8月。
事實與理由：
__年8月6日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經和順縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的'組織下，申請人于__年__月經市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇，給申請人帶來極大的傷害。為維護申請人的正當權益，特向勞動仲裁委員會提出申訴，請求支持申請人的請求！
此致
敬禮!
申請人：__
__年__月__日
勞動關系仲裁申請書 20
申請人：__，男，漢族，__年__月__日出生，住__市__縣__鎮__村_組_號。
代理人：__，___律師事務所律師。
申訴人于20__年10月25日向__市勞動仲裁委員會提出訴__市城市公交集團有限公司勞動爭議糾紛一案的申訴，現提出撤訴請求。
撤訴理由：因申訴人和被訴人已達成調解協議，故此申請庭前撤訴。懇請貴委批準！
此致
__市勞動仲裁委員會
申訴人：__
__年__月__日
勞動關系仲裁申請書 21
申請人：________________
性別：________________
年齡：________________
身份證號碼：________________
聯系電話：________________
身份證地址：________________
現常住有效通訊地址：________________
被申請人全稱：_______________________________
法定代表人：_______________________________
單位性質：________________
郵政編碼：________________
聯系電話：________________
注冊地址：________________
現辦公地址：_______________
仲裁申請：________________
1、要求確認申請人與被申請人自______年____月____日起至_______年_______月_______日止存在勞動關系;
2、裁決被申請人向申請人支付未依法簽署勞動合同最多____個月的雙倍工資差額_____________元;仲裁申請：________________
1、要求確認申請人與被申請人自______年____月____日起至_______年_______月_______日止存在勞動關系;
2、裁決被申請人向申請人支付未依法簽署勞動合同最多____個月的雙倍工資差額_____________元;
3、裁決被申請人依法向申請人補足因曠工扣款造成的_______年_______月工資不足額部分的_______________元;
4、裁決被申請人向申請人支付未提前三十日書面通知申請人離職的`待通知金_______________元;
5、裁決被申請人向申請人支付違法解除勞動關系的經濟賠償金_____________元;
6、裁決被申請人依法向申請人重新出具終止勞動關系證明;
(雙倍工資、______年______月未足額工資、待通知金、經濟補償金，合計：_____________________________元)
申請人：________________
_______年_______月_______日
【勞動關系仲裁申請書】相關文章：
勞動關系的仲裁申請書07-29
勞動關系仲裁申請書11-30
確認勞動關系仲裁申請書03-25
確定勞動關系仲裁申請書03-09
勞動關系的仲裁申請書15篇06-21
勞動關系的仲裁申請書(15篇)06-21
勞動關系的仲裁申請書通用15篇07-01
勞動關系的仲裁申請書(合集15篇)07-01
勞動關系的仲裁申請書(集錦15篇)06-21