保外就醫申請書

精選保外就醫申請書11篇

　　在社會不斷進步的今天，申請書應用范圍廣泛，申請書是承載我們愿望和請求的專用書信。相信許多人會覺得申請書很難寫吧，下面是小編為大家整理的保外就醫申請書，僅供參考，歡迎大家閱讀。

　　保外就醫申請書 1

　　申請人：______，男，__族，_______年___月__日出生，住址：________省______市______縣______鄉_______村________組__號，系被申請人的父親。

　　被申請人：_________，男，__族，_______年___月__日，住址：________省______市______縣______鄉_______村________組__號，因犯搶劫罪被判處有期徒刑被投入_______省____第五監獄服刑。

　　申請事項：

　　請求給以批準對被申請人_________予以保外就醫。

　　事實與理由：

　　一、被申請人_________犯罪基本情況：

　　被申請人于______年4月3日19時許，在同案______的糾集下，伙同_______、______、_________至________市_______區望月湖小區，對被害人____實施搶劫。此案經________市_______區人民法院審理，判決被申請人判處被申請人有期徒刑四年二個月，現在_______省攸縣網嶺第五監獄第三小組服刑。

　　二、家庭基本情況：

　　被申請人與其妻子生育一個孩子，其妻子失業；被申請人的父親即申請人______已52歲，身體一般，從事接散工，收入不穩定，被申請人的母親失業，且患高血壓，常年頭暈，身體體弱多病；被申請人的爺爺年屆76歲，患腦中風，體弱多病。全家人包括被申請人的小孩都依靠申請人撫養。但申請人文化水平低，沒有穩定的工作，獨木難支，全家勉強度日，根本無暇去探望被申請人。

　　三、被申請人生病情況：

　　被申請人從小患兩種嚴重疾病：一是嚴重胃潰瘍，胃部常年疼痛難忍，需要常年服藥醫治；二是手指關節到冬天即皮膚潰爛，需要服藥救治。自從被申請人在_______省攸縣網嶺第五監獄第三小組服刑后，因被申請人的'家庭窮困潦倒，家庭成員體弱多病，僅依賴申請人獨立支撐，根本沒辦法堅持給被申請人送藥及定時探護。

　　綜上所述，鑒于被申請人的家庭情況及其本人病情嚴重，且被申請人現已服刑二年多，根據相關法律規定及司法部、最高人民檢察院、公安部《罪犯保外就醫執行辦法》，特向_______省勞改局、_______省攸縣網嶺第五監獄申請，給予批準對被申請人予以保外就醫為盼。

　　此致

_______省勞改局、_______省攸縣網嶺第五監獄

　　申請人（具保人）：

日期：

　　保外就醫申請書 2

　　申請人：_________________，男（女），_____年_____月_____日出生，住_____________，身份證號_____________，電話_____________，與犯罪嫌疑人_______________系__________關系。

　　被申請犯罪嫌疑人：_________________，男，_____年_____月_____日出生，住_____________，身份證號_____________，現被羈押于__________看守所。

　　申請事項

　　申請對犯罪嫌疑人__________變更強制措施為保外就醫。

　　事實與理由

　　犯罪嫌疑人__________因涉嫌_______________一案，于_____年_____月_____日被_______________公安局刑事拘留，同年_____月_____日被_______________檢察院批準逮捕，現被羈押于_______________看守所。經__________醫院檢查，犯罪嫌疑人__________患有嚴重的_______________疾病，經過長期服藥治療，病情未見好轉，如不及時送往醫院住院治療，則可能導致病情繼續惡化，甚至存在生命危險。為此，根據相關法律規定，特向貴單位申請對犯罪嫌疑人變更強制措施為保外就醫，并且，申請人__________自愿為犯罪嫌疑人__________提供擔保，保證監督__________在保外就醫期間遵守法律規定，積極配合案件調查，特此申請，望批準。

　　此致

_____________派出所

　　申請人：_________________

　　____年_____月_____日

　　保外就醫申請書 3

　　申請人：______，男，____族，_____年____月____日生，_________人，身份證號碼______________________________，戶籍地_____省______________________。因__________罪現取保候審在家。

　　保證人：______，男，____族，_____年____月____日生，_________人，身份證號碼__________________________，戶籍地_____省________________________，系申請人之__。

　　申請事項：請求______人民法院準予申請人______保外就醫。

　　事實理由：申請人______因________罪于____年____月____日到________局____派出所投案自首，因申請人患有：________。被________局決定監視居住。后申請人一直在______________住院治療。因申請人家境貧困，申請人在醫院治療一段時間病情得到控制后，向醫院提出暫時出院的申請，醫院主治醫師極力反對出院，因無錢治療，申請人于______年____月____日辦理出院手續，回家藥物治療。現因病情又繼續惡化，急需到____醫院住院治療，如不及時有效治療將危及生命，為了保住生命，故依據我國相關法律的.規定特提出保外就醫申請，懇請上級領導批準申請人______保外就醫，保外就醫期間，我保證遵守國家的法律法規，遵紀守法，待病情穩定后，及時返回，以便接受義務改造。

　　此致

敬禮！

　　申請人：___

　　____年__月__日

　　保外就醫申請書 4

　　申請人：_______，男，____________年______月______日生，___族，______市______街道______小區居民，住該市______街道______號。郵政編碼：_______________。聯系電話:___________________________。

　　法定代理人：_______，_______之母(如果申請人系未成年人，必須列明法定代表人，以及法定代表人與申請人之間的關系。)

　　委托代理人：_____，______律師事務所律師。聯系電話:_________________________________。

　　委托代理人：______，男，____族，______市______街道______小區居民，住該市______街道______號。聯系電話:_________________________________。(如果委托代理人是律師。則只需列明屬于哪個律師事務所即可，否則應當列明代理人的戶籍所在地。并應當提供委托代理數。委托代理人不得超過兩人)

　　申請事項：

　　請求對申請人_______之父_____的死因進行重新鑒定。

　　事實與理由：

　　____________年______月______日___時，申請人_______之父_____步行于______路上，______公司雇傭的司機_______駕駛牌照為____________的大貨車失控沖向人行道，將正在行走的_____撞傷。后_____被送往______醫院急救。在急救中，_____于____________年______月______日___時在______醫院死亡。經______公安管理機關委托，______鑒定機構進行了尸檢，結論為_____的直接死因是心臟病突發，與交通事故缺乏直接的關系。申請人認為，_____在事故發生之前從沒有心臟病的歷史，其不存在因心臟病突發死亡的'可能性，再者，即使確系心臟病死亡，其心臟病的突發與交通事故存在這直接的關系。因此，申請人對______鑒定機構的鑒定結論有異議，依據《道路交通事故處理程序規定》第43條的規定，申請人請求對_____的死因重新進行鑒定，希望予以準許。

　　此致

______公安交通管理機關

　　申請人：_________

　　____________年______月______日

　　保外就醫申請書 5

　　申請人：___________，性別______，____族，生于__________年__________月__________日，住址：______________路_______________號__________室

　　請求事項：

　　請求人民法院依職權指定醫院或相關機構確定申請人的營養費、護理費和后續醫療費。

　　事實和理由：

　　申請人與_____________交通事故索賠一案已訴于人民法院，現已受理。申請人為治療事故造成的傷害，花費了大量的'費用，至今還經常感到胸悶、頭暈，需要進一步的治療。根據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規定，為維護申請人的合法權益，特向人民法院申請指定醫院或相關機構確定申請人的營養費、護理費和后續醫療費。

　　此致

_________市_______________區人民法院

　　申請人：_________________

　　_______年_____月_____日

　　保外就醫申請書 6

　　申請人：_________________，性別_________________，年齡_________________歲，民族____族，單位_________________市_________________公司員工，地址_________________省_________________市_________________區_________________街_________________委_________________組，電話_________________

　　被申請人：_________________，性別_________________，年齡_________________歲，民族_________________族，單位_________________市_________________公司員工，地址_________________省_________________市_________________區_________________街_________________委_________________組，電話_________________

　　請求事項：

　　道路交通事故傷殘等級評定。

　　事實和理由：

　　_________________年_________________月_________________日_________________時_________________分，被申請人駕駛______________號_________________牌小汽車在國道_________________線加_________________米處將申請人撞傷。經_________________市交警支(大)隊調查，作出第_________________號交通事故認定書，認定被申請人負此起事故的`全部責任。經_________________醫療(法醫)機構鑒定，申請人身體_________________部位造成_________________傷，經住院治療，現已醫療終結。申請人認為交通事故造成申請人的人身損害已達傷殘程度。

　　根據公安部《交通事故處理程序規定》第三十九條、第四十條的規定，特向公安機關交通管理部門提出委托傷殘評定機構申請。并請向申請人介紹符合條件的評定機構，供申請人選擇。

　　此致

_______交通警察大隊

　　申請人：_________________

　　_________________年_________________月_________________日

　　保外就醫申請書 7

　　申請人：_________________，性別：_________，____族，__________年_______月_____日生，身份證號：_________________，住址：_________________市__________路__________號，電話：_________________

　　請求事項

　　請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級以及休息期、護理期、營養期進行鑒定。

　　事實和理由

　　申請人與__________、中國人民財產保險股份有限公司_________市分公司交通事故糾紛一案訴至貴院，現已由貴院受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，影響相關功能，為了進一步明確訴訟請求，現依法申請貴院委托司法鑒定機構對申請人的傷殘等級及三期進行司法鑒定，請批準。

　　此致

_________區人民法院

　　申請人：_________________

　　___________年_______月_____日

　　保外就醫申請書 8

　　申請人：______________，男，____族，__________年__________月__________日出生，住__________。

　　申請事項：

　　請求人民法院依法委托鑒定機構對_____駕駛的_____車輛在發生交通事故時的車速進行鑒定。

　　申請理由：

　　申請人與__________等人交通事故損害賠償糾紛一案，現由你院審理。該交通事故是因對方司機無證駕駛、疲勞駕駛、嚴重超載、超速、違法變道等多種原告造成的，根據交警部門制作的`事故現場圖來看，兩車相撞點到對方車輛停車地點的距離，長達66米，根據物理學常識，在有事故車輛的起始距離等條件的情況下，用普通的物理學知識，就可以計算出車輛的速度。鑒于本案對方司機超速行駛，在該事故的責任認定中起著決定性作用，申請人為了維護自己的合法權益，使人民法院依法公正的作出判決，現依法申請對駕駛人駕駛的_____車輛在發生交通事故時的車速進行鑒定，請人民法院依法予以準許。

　　此致

___市____區人民法院

　　申請人：_________________

　　_______年_____月_____日

　　保外就醫申請書 9

　　申請人：____________。

　　申請事項：

　　1、申請貴所對申請人傷殘等級進行鑒定。

　　2、申請貴所對申請人休息期限、營養期限、護理期限進行鑒定。

　　事實和理由：

　　______年______月______日______時許，______駕駛____________車輛與原告車輛碰撞，發生交通事故。經______交通管理部門認定，出具事故認定書，______負事故______責任，我方負事故______責任。申請人認為，自己的因交通事故造成的傷情可能構成傷殘，為了確定相關責任人的'賠償數額，特申請交通事故傷殘等級鑒定，望貴院予以批準。

　　此致

_____司法鑒定所

　　申請人：_________

　　______年______月______日

　　保外就醫申請書 10

　　申請人：____________。

　　請求事項：

　　請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人與_________機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致__________________，在醫院接受治療后，雖然經治療終結，但至今_________有影響，__________________無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。

　　此致

___________人民法院

　　申請人：_________

　　_________年______月______日

　　保外就醫申請書 11

　　申請人：_____，_____年_____月_____日生，駕駛證號：__________，現住__________，系_____車駕駛人及所有人。

　　申請事項

　　申請對__________第（_____）號認定書重新認定。

　　事實與理由

　　申請人_____在與_______的交通事故中，申請人不服_____公安局交通警察作出的'事故認定書，現特提出復議申請。申請人認為_______駕駛機動車逆向行駛，占用了申請人的車道，影響了申請人的通行，并且超速行駛，致使遇申請人駕駛的二輪摩托車迎面相撞，導致了事故的發生，所以_______應該承擔此次事故的全部責任，希望貴單位依法處理。

　　此致

____市公安局交通警察支隊

　　申請人：_________________

　　_______年_____月_____日

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