【推薦】調解申請書四篇
在當今不斷發(fā)展的世界，需要使用申請的場合越來越多，我們在寫申請書的時候要注意態(tài)度要誠懇、樸實。為了讓您在寫申請書中更加簡單方便，下面是小編收集整理的調解申請書4篇，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
調解申請書 篇1
患方當事人基本情況：
申請調解的糾紛事實：患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態(tài)患者當事人與患者關系。
申請調解的爭議要點、醫(yī)療損害責任及理由：
申請調解的.索賠金額：
特申請XXX市醫(yī)療糾紛人民調解委員會予以調解。
調解申請書 篇2
人民調解申請書
申請人姓名 性別民族 年齡職業(yè)或職務聯(lián)系方式 單位或住址 被申請人姓名 性別民族年齡 職業(yè)或職務 聯(lián)系方式 單位或住址 糾紛簡要情況 當事人申請事項1、 2、 3、人民調解委員會已將申請人民調解的相關規(guī)定告知我，現自愿申請人民調解委員會進行調解。
申請人（簽名蓋章或按指印）
年 月 日
人民調解受理登記表
年月 日，人民調解委員會依當事人申請（人民調解委員會主動調解），經當事人同意，調解 、 之間的糾紛。 糾紛類型： 案件來源：①當事人申請②人民調解委員會主動調解
糾紛簡要情況：
當事人（簽名）
登記人 (簽名)
人民調解委員會
年 月 日
備注：此表由人民調解委員會填寫
人民調解調查記錄
時 間
地 點
參加人
被調查人
記 錄：
調 查 人（簽名）
被調查人（簽名）
記 錄 人（簽名）
人民調解記錄
時 間
地 點
當事人
參加人
人民調解委員會已將人民調解的.相關規(guī)定告知各方當事人。
調解記錄： 調解結果：
1、調解成功；2、調解不成；3、有待繼續(xù)調解
當事人（簽名蓋章或按指印）
當事人（簽名蓋章或按指印）
人 民 調 解 員（簽名）
記 錄 人（簽名）
年 月 日
調解申請書 篇3
甲方：醫(yī)院
地址：聯(lián)系電話：
乙方：性別：年齡：身份證號碼：
住址：聯(lián)系電話：
與患者關系：郵政編碼
□患者本人、□法定監(jiān)護人、□委托代理人、□其他直系親屬：
（如果不是患者本人必須附身份關系證明材料、授權文件；如患者已經死亡，乙方必須為死者的全部合法繼承人。）甲乙雙方就患者（身份證號碼：）于年月日至年月日因診斷在甲方門診或住院治療（住院病案號或門診病歷號）期間發(fā)生的.醫(yī)療糾紛，乙方認為甲方造成xxx醫(yī)療損害，現經雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。
一、甲方同意一次性賠償（或補償）乙方人民幣元，并減免乙方所欠的人民幣元醫(yī)療費用。賠償（或補償）乙方人民幣元的費用中包括住院伙食補助費、陪護費、誤工費、交通費、被撫養(yǎng)人生活費、喪葬費、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫(yī)療糾紛相關的所有費用。
二、甲方在調解書生效后（法院下達調解書后）十日內，根據本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部賠償（或補償）費用，乙方收到甲方給付賠償費（或補償費）后應向甲方出具書面收款憑證。此醫(yī)療糾紛即告終結。
三、乙方承諾本協(xié)議生效后十日內火化尸體，自收到甲方所給付的-------人民幣賠償（或補償）款之后，此糾紛即告終結。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求。
調解申請書 篇4
申請人姓名性別民族年齡職業(yè)或職務私營業(yè)主聯(lián)系方式單位或住址杭州寶侖會議服務有限公司被申請人姓名性別民族年齡職業(yè)或職務聯(lián)系方式單位或住址糾紛簡要情況申請人于20xx年1月3日因臨產，到*******醫(yī)院就診，并于當晚進行剖宮產手術。術后申請人恢復不佳，先是發(fā)生嚴重腸梗阻，后于術后第五天（1月8號）發(fā)現手術切口嚴重感染（從內部化膿），導致申請人在此后二十多天里，因傷口不能縫合，一直在經受清創(chuàng)、換藥、腸梗阻和臥床治療的痛苦。申請人直到20xx年2月18日才出院，相較正常手術孕婦，多住了一個多月的院，這期間整個家庭的精力都花在如何減輕病人痛苦及幫助病人恢復上，病人及家人也因此無法工作和經營，經濟損失嚴重。而這一個多月，申請人遭受的身體痛苦和精神折磨，更是任何賠償或治療所無法衡量和彌補的。另外，院方及其醫(yī)務人員對下列問題，至今也未給申請人一個滿意答復：
1、術后六小時內，整包注射液將被褥浸透無人問津。事后發(fā)現，護士蠻橫要求尚處于麻醉狀態(tài)的`病人自行爬到隔壁病床；
2、申請人腸梗阻最嚴重的5號晚上18點至24點六個小時期間，曾先后六次去找過值班醫(yī)生，均無人過來，導致次日申請人腸粘連，腹腔積液發(fā)生；
3、感染具體原因至今仍然不明不白，主刀醫(yī)生手術態(tài)度不嚴謹，術后很長一段時間未來查問患者病情及恢復情況。
當事人申請事項：
1、相關醫(yī)務人員賠禮道歉；
2、等共計人民幣4萬元；
3、劃撥5萬元專款作為醫(yī)院失誤懲罰金，成立愛心基金用于救助社會弱勢群體。
人民調解委員會已將申請人民調解的相關規(guī)定告知我，現自愿申請人民調解委員會進行調解。
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