病例討論記錄

病例討論記錄

　　病例討論記錄
　　
　　主要用于疑難病例和臨床教學為目的的臨床病例討論記錄，可進行病區、科內、院內或院外等范圍的病例討論。
　　
　　1.疑難病例的討論由主管醫師接續于病程記錄之后記錄，寫出日期、時間、地點、參加人、主持者、報告病歷者及各個參加者的發言內容（包括診斷、進一步檢查項目及治療意見等）。記錄完畢后簽名送上級醫師審閱，審閱者也需簽全名。
　　
　　2.特殊病人會診討論因工作需要向新聞界（報社、電臺、電視臺）界發送消息時，必須經醫務科批準方可撰稿，稿件完成后必須經科室負責人、醫務科及主管院領導審閱后方可外投。
　　
　　3.屬重要特殊搶救或意外事故者，應指定2人以上同時記錄，專人綜合及審閱，除病歷保留一份外，另外按需要復制若干份分別報送有關部門。每份均需有關負責人簽名。
　　
　　病例討論記錄時間：20**年8月23日10Am
　　
　　地點：小兒外科主任辦公室
　　
　　參加人員：xxx（教授、主任醫師）、X X X（副主任醫師）、X >< X（副主任醫師）、XXX（主任醫師）‘xxx（住院醫師）、X XX（住院醫師）'xxx（進修、主治醫師）xxx（進修、住院醫師）xxx（進修、住院醫師）'xxx（進修、住院醫師）X x x、x x x、x xx（實習醫師）。
　　
　　主持：xxx（科主任）
　　
　　病歷報告人：xxx（住院醫師）
　　
　　患兒xxx,男性，2. 5個月，漢族，xx省xx縣籍，家住xx縣連塔鄉石頭溝村，20**年8月19日入院，住院號：231044
　　
　　主訴：進行性腹脹、惡心、嘔吐，嘔吐物為所吸乳汁，無發熱、發冷，皮膚鞏膜無黃染，腹脹在嘔吐、排尿、排便后無明顯緩解，大便次數、頗色及性狀正常在當地醫院就診診斷為：“消化不良”,給對癥治療（具體藥物及劑量不詳），嘔吐緩解，但腹脹未見好轉，且進行性加重，(m.baimashangsha.com)觸摸腹部時患兒哭鬧不安，方引起家長重視，遂來我院就診，門診以“腹部包塊”收入住院。
　　
　　體查：T38.OC p 160次/分RIO!分W6kg,發育正常，營養中等，神志清楚，精神欠佳，皮膚粘膜無黃染，皮溫較高，全身皮膚無出血點、皮疹及痛斑，淺在淋巴結未觸及腫大，頭顱外觀無畸形，頭發黑，有光澤，分布均勻，前自2X2cmZ,無明顯ID 陷或凸起，眼瞼無充血、無水腫，鞏膜不黃染，角膜透明，雙側瞳孔等大等圓，光反射靈敏，耳、鼻、口唇、口腔無異常發現，頤軟、氣管居中，甲狀腺不腫大，頤靜脈不怒張，腳廓對稱，呼吸淺促，節律規整，肺叩診、聽診均正常，心率160次/分，律齊，各瓣膜區未聞及器質性雜音，腹部高度膨隆，未見腸形及蟠動波，腹壁靜脈不曲張，腹軟，肝、脾未們及，腹部可觸及20X 22c.之腫塊，占據整個上腹部，表面有結節感，上界不清，下界在臍下3. 0cm處，觸之患兒哭鬧不安，質中等，活動度差，右腹股溝部腫物約 4X3cm大小，質軟，推之可納入腹腔。腸鳴音不亢進，未聞及氣過水聲，脊柱四肢發育及活動如常，肛門外生殖器正常，雙側帶丸已降到陰囊。神經系統檢查：覓食反射、吸吮反射、握持反射存在，巴彬斯羞征、霍夫更征未引出。
　　
　　實驗檢查：HblOOg/L,WBC9. 21< 1O,/L,NO. 72,LO. 28,尿、糞化驗檢查均陰性。腹部B超提示：
　　
　　1.腹部包塊待查（多囊性，791<74mm和8lX7lmm），與腎臟無關
　　
　　2.腸道先天性畸形不排外
　　
　　3.腸梗阻（部分性）
　　
　　心電圖：竇性心動過速（大致正常心電圖）
　　
　　CT檢查：上腹部巨大腫物，胃明顯受壓，肝J腎、胃被推移至右下腹，腫物12X13 X 12cm3 ,CT值為4. 4-138. 8H,內有不規則鈣化影，意見為：“上腹部巨大畸胎瘤”.初步診斷：
　　
　　上腹部畸胎瘤（巨大）
　　
　　2.右側腹股溝料病。
　　
　　提請討論的目的：
　　
　　1.明確診斷
　　
　　2.決定治療方案
　　
　　xxx實習醫師：患兒出生后即出現腹部脹滿、嘔吐，嘔吐可能為腫物壓迫胃腸道所致不全梗阻，而腫物可能為先天性的或在出生前就已經存在，小兒上腹部腫瘤最常見為；（1）腎母細胞瘤；（2）腹膜后畸胎瘤；（3）肝母細胞瘤，該患兒B超檢查提示為混合性腫物，與雙腎無關，可排除腎母細胞瘤。治療應積極準備手術治療，切除畸胎瘤，解除其對胃腸道的壓迫。以便改善患兒的吮奶及營養狀態。
　　
　　xx住院醫師：患兒腹脹、嘔吐為最突出的癥狀，體查發現上腹巨大包塊，質中等，表面不光滑，活動差，嬰兒上腹腫物除上面講過的“腎母細胞瘤”、“肝母細胞瘤”、 “畸胎瘤”之外，可有“膽總管囊腫”、“肝包蟲”、“胰腺囊腫”等，B超及CT已排除“腎母細胞瘤”及“肝母細胞瘤”、“胰腺囊腫”等，“膽總管囊腫”雖可以巨大，但患兒缺乏黃疽表現，（即腹痛、腹部包塊、黃疽“三聯癥”），B超、CT也不支持，故應該排除，首先考慮“腹膜后畸胎瘤”,治療方面宜早期手術，以減輕對消化道的壓迫。
　　
　　xxxx住院醫師：同意以上醫師的分析，肝包蟲的可能性幾乎沒有，因包蟲病雖是我省廣泛流行的寄生蟲病之一，但患兒受感染的途徑只有胎盤，即使通過胎盤在宮內感染，患兒才2. 5個月，那么以包蟲囊腫每年平均生長4cm的速度來計算，根本不可能長那么大，故可不考慮。胎內形成的多囊肝可以考慮，但CT. B超均未見肝臟有什么異常，故也可以不考慮，同意“腹膜后崎胎瘤”的診斷，患兒嘔吐時間較長了，應注意復查及糾正血清離子及酸、堿平衡紊亂，補足夠的液體，必須盡早手術治療。
　　
　　xxx主治醫師：這樣小的嬰兒腹部巨大腫塊尚未遇見過，若無B超和CT輔助診斷，要確定診斷是十分困難的，因為要考慮的東西很多，如“腎母細胞瘤”、“肝母細胞瘤”、“肝多發性囊腫”、“多囊腎”、“海綿腎”、“胰腺實質性腫瘤或囊腫”、“腹膜后畸胎瘤”等，根據B超和CT檢查，首先還是應該懷疑“腹膜后畸胎瘤”,同意大家積極準備手術治療意見。
　　
　　xxx主治醫師：患兒出生才2. 5個月，進行性腹脹、嘔吐，腹脹是因為腹內腫物逐漸長大，隨之產生胃腸壓迫癥狀，患兒發生嘔吐，因患兒嘔吐頗繁，怕誤吸而發生化
　　
　　學性肺炎，故原定的較有意義的上消化道乃至全消化道氣鋇造影不能進行，上腹腫物除大家說過的外，還可以有“胃囊狀淋巴管瘤”、“腸系膜囊腫”等，胃囊狀淋巴管瘤我們已遇到過幾例，可以很大，多房，壁也可以鈣化，因檢查欠完備，故尚不能排除，而腸系膜囊腫活動度一般很大，光滑，對胃腸道產生壓迫癥狀者較少，還是腹膜后畸胎瘤的可能性大，其次還有腹膜后神經母細胞瘤也可有不規則鈣化，但質地很硬且很固定，除非侵透后腹膜，腸壁漫潤轉移，否則一般不會產生腸道梗阻癥狀，本人目前考慮：（1）腹膜后畸胎瘤，（2）胃多房性囊狀淋巴管瘤。因患兒嘔吐頻繁，已不能進食，故應在積極支持的同時盡快手術治療。
　　
　　xxx醫師：以前外科接觸少，嬰幼兒更少，對小兒腹部腫瘤知之甚少，本人曾從事B超診斷工作多年，從B超分析，混合性包塊，有2個囊，分別為79 >< 74c.和81 X 71cm,有液性暗區，而CT報告有不規則鈣化，通過對上述綜合分析，畸胎瘤的可能性大，因孩子太小，癥狀較重，不能耐受更多、更復雜的檢查，加之家長經濟承受能力有限，宜盡早準備手術探查。
　　
　　xxx主治醫師：患兒入院前50天就出現進行性腹脹且伴嘔吐，出現癥狀時小兒出生25天，推測腫物在出生時就已存在。B超揭示為混合性腫物，見有不規則鈣化。這就說明畸胎瘤的可能性最大。因畸胎瘤組織來自三個胚層，可有牙齒、骨頭、
　　
　　毛發等，骨質可以在x線片上顯示，因不成熟，故為不規則鈣化，腹內鈣化還可見于胎糞性腹膜炎，胎糞從穿孔之腸管中溢于腹腔內形成鈣化，且可使腸管粘連成團，產生梗阻癥狀，也可發熱，但x線腹部平片無腸管被腫物推擠至右下腹和粘連跡象，且胎糞性腹膜炎患兒吐出為綠水，本例患兒以嘔吐吮入的乳汁為主，不像小腸完全梗阻的表現，所以胎糞性腸梗阻墓本可以排除，可見鈣化的還有腹膜后神經母細胞瘤，但多見于2歲以上的小兒，且多質硬，十分固定，一般不會到上部的中問部位，也多不發生腸道梗阻癥狀，就崎胎瘤而言，俄尾部、縱隔多見，其次為腹膜后。較少見有肝、腦、胃等部位的畸胎瘤，此例為男嬰，卵巢畸胎瘤當然可排外。那么，最大可能為腹膜后崎胎瘤，做全消化道氣鋇造影有一定幫助，但患兒不能耐受，且有導致吸入性化學性肺炎之可能，故應積極準備手術探查，爭取完全切除和解除腸道梗阻。
　　
　　xxx醫師：在墓層醫院從未見過如此小的嬰兒腹內有這么大的腫塊，是一次很好的學習機會，在疾病的診斷中，首先應考慮常見病，故同意以上各位醫師的分析，畸胎瘤的可能性大，應盡早手術治療。
　　
　　xxx醫師：同意上述分析，贊成手術治療，本人在墓層醫院工作，從未遇見過，不失為一次學習良機。
　　
　　xxx教授（總結）：就該嬰兒腹部腫瘤的診斷及治療，大家發表了很多很好的意見，涉及多個方面，是一次互相學習和交流的好機會，現談一下個人的看法，供進一步討論和診治參考。
　　
　　患兒2. 5個月，入院前50天（即出生25天）。家長發現患兒腹部進行性膨隆。伴嘔吐，吐出為所吮乳汁，因無吐“綠水”史，且大便正常，故腸道本身腫瘤的可能性不大，而嘔吐等不完全性梗阻的表現多考慮來直外源性壓迫。體查時發現腹部巨大腫物，表現不光滑，有輕度觸痛，較為固定，嬰幼兒上腹部腫物來源較多的是：
　　
　　1.肝臟：肝母細胞瘤、肝血管瘤、肝非寄生性多房性囊腫、肝包蟲囊腫和泡狀棘球鋤病、肝放線菌病、肝畸胎瘤等，上述肝臟腫物都可以很大，產生壓迫癥狀，中央有液化（囊性病變本身就產生這樣的結果），可有囊性變，多房性，但肝臟腫瘤可完全排除，因CT. B超檢查顯示肝臟正常，故可不考慮，即腫物并非來自肝臟。
　　
　　2.膽道：先天性膽總管囊狀擴張癥，嬰幼兒自發性膽道穿孔等，囊腫可以很大，產生十二指腸降部明顯的壓迫癥狀及其他胃腸道壓迫癥狀，我科前幾個月曾收住并手術治療3例（總共29例）。其中1/3為巨大囊腫。3月份手術治療一25天膽總管自發性破裂形成假性囊腫并其中有多隔的患兒，B超檢查結果同這例患兒相似。但那個小孩有過黃疽，與本例患兒有別。不能考慮。
　　
　　3.胰腺；胰腺腫瘤，尤其是假性及真性囊腫，部位與本例患兒相似，多從胃小彎上方小網膜囊部位突出，可以很巨大，但B超、CT證實本例患兒胰腺正常。
　　
　　4.腎臟：多囊腎、腎孟積水、Wilim's瘤等。本例患兒雖未行靜脈腎孟造影，但B超、CT顯示雙腎正常。
　　
　　5.胃：胃囊狀淋巴管瘤，可以很巨大、多房性，產生壓迫。我院共手術治療本病3 例，其中1例《中華外科雜志》曾予以報告，本例患兒有可能，但質地較囊狀琳巴管瘤硬些。胃平滑肌瘤或肉瘤：但患兒一般情況不是太差，入院后見嘔吐咖啡色液一次，但如此巨大的平滑肌瘤或肉瘤少見，且小兒一般情況比這要差得多；胃畸胎瘤；為畸胎瘤的少見部位。可向胃內、胃外或呈啞鈴狀生長，胃內部分若表面粘膜破壞則可出血，胃外部分同肝、結腸等粘連，較固定，表面不光滑，活動度變小，因畸胎瘤，質地可稍硬，B超、CT可見混合性腫物，有不規則鈣化，本利具備這幾種條件，故為畸胎瘤的可能性大。
　　
　　6.腸系膜腫物：一般光滑，活動較大，本病例與之有別（多為腸系膜腫瘤、纖維瘤等）。
　　
　　7.腹膜后腫瘤：Wilims瘤、神經母細胞瘤、脂肪瘤、纖維瘤、畸胎瘤等。其中 Wi11ns瘤多見，但本患兒雙腎正常；神經母細胞瘤一般硬且固定，生長迅速，多見于 2-6歲小兒；脂肪瘤、纖維瘤無囊性表現；腹膜后畸胎瘤有可能，CT見后腹膜是正常完整的，可能性就小了。
　　
　　8.胎糞性腹膜炎：可以有鈣化，但腸枯連梗阻的表現明顯，吐“綠水”、腸擴張、蟠動受限，但本例小腸被羈押在右下腹，無粘連跡象，可不考慮。
　　
　　9.腸腫瘤：如此巨大者必產生完全性梗阻，故不能考慮。
　　
　　10.胃或腸重復崎形：雖可發現腫物，呈淮性，但不鈣化。
　　
　　綜上述：本人考慮該患兒擬診為：①胃畸胎瘤。②胃囊狀淋巴管瘤。③腹膜后畸胎瘤（可能性小）。④右側腹股溝斜茄。
　　
　　治療宜給：
　　
　　1.積極全身支持，糾正脫水、電解質及酸堿平衡紊亂，給TPN,
　　
　　2.若嘔吐好轉可行上消化道氣鋇造影，觀察胃壁有無腫物（充盈缺報）等。
　　
　　3.準備手術治療，術中盡受設法切除腫物，因腫物和腸管粘連較緊，分破的可能性很大，故要作腸道準備。
　　
　　4.手術中可經腹行右側腹股溝斜病修補。
　　
　　5.因患兒太小、腫物巨大，有切除不掉的可能，患兒耐受出血能力差，術中分離粘連時，出血較多甚至可急性大出血，有較大的危險，故一定要給家長講清楚，取得諒解、配合并簽字。
　　
　　6.配好足夠的血，術中要建立通暢的輸液通道。
　　
　　7.術中精細操作，采用播管全麻，術后胃腸減壓保持通暢，給強有力的廣譜抗生素，高營養（TPN）等。
　　
　　8術后保持呼吸道通常，注意給吸氧、吸痰等，防止肺部感染。
　　
　　記錄　xxx

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