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急診病歷范文
病歷（case history）是醫務人員對患者疾病的發生、發展、轉歸，進行檢查、診斷、治療等醫療活動過程的記錄。也是對采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規定的格式和要求書寫的患者醫療健康檔案。以下是小編整理的急診病歷范文，歡迎閱讀！
姓名：xxx性別：男出生日期：xxxx年xx月職業：退休教師住址：xx市xx路xx號過敏史：不詳聯系電話：xxx xx xx 20**. 03. 08. 10:30pm
主訴：陣發性心前區不適5年，加重4小時。
現病史：患者于5年前時常在勞累后心前區不適，伴心悸、氣短，曾在單位衛生所就診，查心電圖等診斷為“冠心病，心紋痛”,經用“復方丹參片”、“消心痛”等藥物治療。癥狀有所減輕。于就診前4小時，在晚餐后突然心前區劇烈疼痛，呈持續性并向左肩部放射，伴呼吸困難、大汗淋漓、惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物，無發熱、腹痛、腹瀉及意識障礙，舌下含服“消心痛”、“速效救心丸”等藥物，癥狀無緩解，遂來院急診求治。
既往史：無明確的高血壓、糖尿病病史，其父因高血壓腦卒中而去世。吸煙三十年，每日20支，偶飲酒，量不多。
體檢：T36.5C P96次/分R34次/分BP7O/SOmmHg發育正常，營養好，神志清，急性痛苦病容，端坐體位，全身皮膚彩膜無黃染及出血點，雙側瞳孔等大等園，對光反射存在，口唇輕度發紛，頤軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陽性，胸廓正常，雙肺呼吸運動增強，語顫減弱，雙肺叩呈清音，聽診雙肺可聞及中、小水泡音及散在哮鳴音，心界稍向左擴大，心率108次/分，律不齊，心尖區第一心音減弱，各瓣膜區未聞及雜音，腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝、脾未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，脊柱四肢無畸形，神經系統檢查無異常，肝門及外生殖器未檢。
實驗室檢查：血常規Hb 162g/L WBC 12. 4X 1Og/L No.89 LO. 11 心電圖示：急性廣泛前壁心肌梗死，心率失常，頻發室性早搏
胸透：心影向左下擴大，雙肺紋理明顯增重。
初步診斷：
急性廣泛前壁心肌梗死
頻發室性早搏
急性左心功能不全
心源性休克
處理原則：
1.絕對臥床休息，病危搶救，向家屬交代病情。
2.持續低流量吸氧。
3.持續心電、血壓、血氧飽和度檢測。
4.建立兩路靜脈通路，給予擴容、升壓、糾正心律失常等治療，以達到擴張冠狀血管、減輕肺淤血的目的。
5.可積極準備，考慮急診介入治療。
醫師簽名：xxx
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