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住院病歷范文
住院病歷范文住院病例
姓名：xxx 職業：工人
性別：女 住址：xx市xx路xx號
年齡：44歲 入院日期：1994年3月1日10時 民族：漢 記錄日期：1994年3月1日10時 籍貫：xx省xx市病史陳述者：患者本人
婚姻：已婚 可靠程度：可靠
主訴：勞累后心悸、氣促10年，加重2年，發熱伴下肢水腫3天。
現病史：十五年前（1979年）無明顯誘因，勞累后出現心慌、氣促，短時休息可緩解。曾在蘭州市城關區醫院就診，診斷為“風濕性心臟病”、“二尖瓣狹窄及關閉不全” （用藥不詳）。當時能勝任一般工作，未進行特殊治療。兩年前，因受涼咳嗽，心悸、氣促加重，咳稀薄白色泡沫樣痰，有時痰中帶血，色鮮紅，三天后因大咯血，住本市第二醫院治療（用藥不詳）后，心悸、氣促減輕，咯血停止，當時無發熱、胸痛及盜汗等癥狀，下肢無水腫。此后輕微勞動，即感心悸、氣促，下肢輕度水腫，晨起消退。半年前，因受涼發熱，除心悸、氣促加重外，且不能平臥，伴有腹脹、惡心、下肢水腫，無關節腫痛。
曾在本市某醫院門診診斷為“心衰”、“上感”,肌注“青霉素”每次80萬U,一日2次， “鏈霉素”肌注，每次5g,一日2次，口服“地高辛”每次5mg,一日二次，三天后，心悸、氣促減輕，尿！增多，水腫消失，體溫恢復正常。以后每天服“地高辛”,發熱稍退，但心悸、氣促加重，不能平臥，可參加日常活動。三天前體溫波動在37. s.c 39℃之間，下午較高，無寒戰，咳嗽仍為稀薄白色泡沫樣痰。(m.baimashangsha.com)曾自服“APC”o. 5g,一日三次，發熱稍退，但心悸、氣促加重，不能平臥，尿登減少，下肢水腫，遂來我院就診。門診以“風濕性心臟病，二尖瓣狹窄及關閉不全，心力衰竭n度，上呼吸道感染”收入院。近來睡眠差，食欲減退，大便尚正常。
既往史：體質差，3歲患過“麻疹”,14歲時曾患“化膠性扁桃體炎”.以后每遇受涼即咳嗽、咽痛。無游走性關節痛病史。
呼吸系統：無潮熱、盜汗、胸痛等病史。
循環系統：無心前區疼痛及高血壓病史。
消化系統：無上腹痛、反酸、上腹燒灼感、嘔血、腹痛、腹瀉、便血及黃疽病史。泌尿系統：無尿急、排尿困難、尿頗、血尿及夜尿增多病史。
血液系統：無蒼白、鼻妞、皮下出血史。
內分泌及代謝系統：無多飲、多食、多尿及情緒易激動病史。
神經系統：無頭痛、頭暈、失眠、膠體癱瘓、意識障礙等病史。
運動系統：無關節紅、腫、疼痛及骨折、脫位、肌肉萎縮、四放麻木病史。
個人史：生于蘭州，自幼上學，20歲參加印染工作，無外地長期居住史，家庭居住條件一般，未在潮濕環境下居住過，無煙酒哈好。
婚姻史：25歲結婚，配偶健康，感情好。
月經史及生育史：月經初潮13天，月經，不多，色正常，無血塊及痛經史，白帶盆不多，無異味。孕二產一，足月順產，現有一子，人工流產一次。妊娠及分娩期間無明顯心悸、悶氣加重史。
家族史：父母健康，家族中無類似病人，亦無傳染、遺傳疾病。
體格檢查
T37. 8C P108次/分R38次/分BP98/6OmmHg
發育正常，營養中等，意識清晰，半臥位，呼吸急促，查體合作。
皮膚毅膜：面頰輕度發紛，皮膚干燥，彈性差，全身皮膚鉆膜未見黃染、皮診、出血點及蜘蛛痣，毛發分布正常。
琳巴結：右領下可觸及一個約1 >< ic.的淋巴結，質稍硬，表面光滑，輕度壓痛，左領下、碩部鎖骨上、腋下、滑車上、腹股溝及胭窩淋巴結均未觸及。
頭部及其器官：
頭顱：無畸形及疲痕，壓痛和結節，頭發潤澤，分布均勻。
眼：眉毛無脫落，眼瞼無水腫，無下垂及閉合困難，眼球運動自如，無突出、料視、震顫，結膜稍蒼白，無充血、出血點、疲痕、顆粒及濾泡，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側瞳孔大小正常，等大等團，對光反射靈敏，調節反射存在。
耳：耳廓無畸形，無結節，外耳道無分泌物，耳屏、乳突無壓痛。
鼻：無畸形，無鼻翼煽動，鼻通氣良好，中隔無彎曲，鼻瀚膜正常，無出血及膿性分泌物，鼻旁竇區無壓痛。
口：口唇輕度發‘，頰粘膜無出血點、潰瘍，無“’·平”齲‘，齒，無紅腫溢濃，無鉛線，舌體大小正常、居中，舌苔薄白，舌質暗紫，咽輕度充血，右側扁桃體腫大工度，無膿性分泌物。
兩側腮腺不腫大，無壓痛。
頸部：柔軟。兩側對稱，可見頤靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，氣管居中，甲狀腺未觸及。
胸部：胸部對稱，無畸形，無腳壁靜脈曲張及皮下氣腫，胸骨無壓痛，兩側乳房對稱，無腫塊。
肺臟：
望診：兩側呼吸運動對稱，呼吸急促，節律整齊。
觸診：兩側呼吸活動度對稱，語顫無異常，無胸膜摩擦感。
叩診：呈清音，兩肺下界在鎖骨中線第6肋間、腋中線第8肋間、肩腫下角線第 10肋間，肺下緣動度3cm
聽診：兩肺呼吸音粗糙，兩肺底可聞及少！小水泡音，聽診語音無異常，無胸膜摩擦音。心臟：
望診：心前區無隆起，心前區可見彌散性搏動，心尖搏動在第5肋間左鎖骨中線外1cm,
觸診：心尖搏動位置同上，心尖部可觸及舒張期震頗。
叩診：心界向左擴大，心腰部較突出，心界大小如下表所示：
聽診：心率108次/分，節律整齊，心尖部可聞及SM4/6級，吹風樣，粗糙，向左腋下傳導：DM中等度，隆隆樣，局限不傳導；P2>A2.未聞及二尖瓣開瓣音、奔馬律及心包摩擦音。
血管：
撓動脈：脈率108次/分，律齊，搏動細弱。
腹部：
望診：腹平坦，兩側對稱，無皮疹、疲痕及腹壁靜脈曲張，未見腸型及胃腸蟠動波。觸診：腹軟，無壓痛，無反跳痛及波動感。肝下界右鎖骨中線肋緣下6cm、劍突下 10cm,質中等硬度，邊緣鈍，表面光滑，有輕度壓痛，脾未觸及。
叩診：呈鼓音，肝上界在右鎖骨中線上第5肋間，腹部無移動性濁音。雙腎區無叩擊痛。
肛門及外生殖器：外陰經產式，無癤腫及膿性分泌物，尿道口無炎癥，無肛門裂、痔、脫肛、痰管，直腸指診未檢查。
脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無畸形，無壓痛及叩擊痛。活動自如。四肢關節無腫痛，無畸形，無柞狀指（趾），兩下肢明顯凹陷性水腫。
神經系統：腹壁反射和肚二、三頭肌反射以及膝反射存在，無病理反射及腦膜刺激征陰性。
實驗室檢查及器械檢查：
血象：紅細胞4. OX 10's /L（400萬/mm3 ），血紅蛋白lOOg/L（lOg寫），白細胞12 X 103/L（12000/mm3），中性分葉核粒細胞0.60（60%），桿狀核粒細胞0.20（20%）， 血沉：40mm/h,
X線胸透：心影普遍增大，食管吞鋇見左房段有顯著壓跡。
心電圖：左房肥大（呈二尖瓣型P波），雙側心室肥大。
病情摘要
XXX,女，44歲，印染工人，以勞累后心悸、氣促十年余。發熱伴下肢水腫三天，于1994年3月1日上午10時急診入院，十年前勞累后心悸、氣促，短期休息可緩解。兩年前因受涼后咳嗽，心悸、氣促加重，有時痰中帶血，色鮮紅，嚴重時大口咯血。半年前發熱，心悸、氣促加重，不能平臥，下肢水腫，經用青、鏈霉素及地高辛治療，三天后癥狀減輕。以后每天服地高辛25-0. Smg,可以參加S常活動。三天前受涼后上述癥狀又加重，發熱，尿少，下肢水腫，急診入院。14歲曾患過“化膿性扁桃體炎”, 以后經常咽痛。
體檢：T37. 8C P108次/分R38次/分BP13. 1/8.0 KPa（98/6OmrnHg）。
半臥位，呼吸急促，面頰及口唇輕度發紛，咽輕度充血，右扁桃體腫大工度，頸靜脈怒張，肝頤靜脈回流征陽性，兩肺呼吸音粗糙，兩肺可聞少量水泡音。心前區搏動彌散，心尖部可觸及舒張期震顫，心界向左擴大，心腰部突出，心率快，律整，P2>A2,心尖部可聞及SM4/6級吹風樣，粗糙，向左膠下傳導，DM中等度，隆隆樣，局限。肝上界右鎖骨中線上第五肋間，下界距肋緣下6cm劍突下10cm,質中等硬度，邊緣鈍，輕度壓痛。脾未觸及。下肢明顯凹陷性水腫。腹部無移動性濁音。白細胞12>< 109/L （12000/mm』），血沉40rnm/h,X線胸透心影普遍增大，食管左房段明顯受壓。
心電圖：左房肥大，雙側心室肥大。
初步診斷：
1.慢性風濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄及關閉不全心臟擴大
心功能班級
2.上呼吸道感染
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