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經腹腔鏡膽囊切除術并發癥的預防和治療
關鍵詞：腹腔鏡 膽囊切除術 并發癥
盡管經腹腔鏡膽囊切除術具有創傷小、痛苦輕、恢復快、腹部瘢痕小等優點，但據大宗 病例文獻報告，經腹腔鏡膽囊切除術的手術并發癥仍高于開腹膽囊切除術［1］。鑒 于經腹腔鏡膽囊切除術并發癥，尤其是膽管損傷會給患者帶來嚴重的后果，本文對經腹腔鏡 膽囊切除術并發癥的預防和治療進行討論。
臨床資料
本院1993年2月～1998年5月共行經腹腔鏡膽囊切除術1200例，其中膽管損傷3例(發生率為0 .25%)，均為膽管橫斷傷，術中發現并轉開腹行膽管對端吻合術；膽囊管殘端瘺2例(發生率 0.71%)，分別于術后第2、6天轉開腹手術，其中1例為并發膽總管結石膽管內壓增高致膽囊 管殘端鈦夾滑脫所致；膽囊動脈后支撕脫出血轉開腹止血2例(發生率為0.17%)。總結分析 本院近10年開腹膽囊切除術1000余例，僅1例膽囊結石并發Mirrizi綜合征行開腹膽囊切除術 時損傷膽管。同開腹膽囊切除術比較，經腹腔鏡膽囊切除術并發癥明顯高于開腹膽囊切除術 。
討論
膽管損傷的防治 膽管損傷的常見原因［2］：(1)初學者經驗不足，不熟悉腹腔鏡下的解剖關系，由于牽拉不當，容易誤將肝總管或膽總管、右肝管當成膽囊管鉗夾。不易辨認右肝管的解剖變異，膽囊管過短，膽囊管增粗的處理不當。(2)手術視野顯露不清或因滲血、出血影響手術視野清晰的影像，增加膽管損傷的危險。(3)膽囊三角區因急性炎癥充血水腫或慢性炎癥緊密粘連，如膽囊壁明顯增厚，膽囊萎縮，膽囊管嵌頓性結石等均是造成膽管損傷的危險因素。膽管損傷的預防［2］：(1)對初學者嚴格技術培訓，由經驗豐富的醫師傳、幫、帶，監督指導。使初學者逐步適應和熟悉腹腔鏡下肝門三角區的解剖關系和可能的解剖變異。由易到難，逐步擴大手術適應證。成立專門手術小組，密切配合并不斷總結經驗。(2)手術操作應圍繞膽囊壺腹部位的解剖分離。膽囊壺腹是經腹腔鏡膽囊切除術的重要解剖標記。沿膽囊壺腹向膽總管方向解剖出與之相連變細的膽囊管，并不要求為證實膽囊管與膽總管的連接而過多地向肝外膽管方向解剖而造成膽管損傷。(3)Calot三角區的解剖應盡可能采用鈍性分離。單純膽囊結石的患者Calot三角區的解剖多不困難。對炎性粘連的困難病例，首先初步判斷炎性粘連的牢固程度，然后可采用沖洗吸引器邊沖洗邊鈍性分離的方法，多數患者可在壺腹的反下方游離出小空間，并分辨出與之相連變細的膽囊管。對Calot三角區冰凍粘連，不能分離者應及時轉開腹手術。(4)Calot三角區的解剖應盡可能避免應用電凝電切，除了淺表的束狀粘連帶可作銳性分離外余均應采用鈍性分離。由于充血水腫，在分離粘連過程中會有某種程度的出血或滲血，除了來自膽囊動脈或其分支的出血。一般小的出血或滲血經反復沖洗都可止血，不要輕易上鈦夾止血，更切忌盲目電凝止血，以防膽管損傷。(5)特殊病變膽囊管的處理應慎重。急性膽囊炎膽囊管水腫增厚或反復排石的膽囊結石膽囊管的增粗，因鈦夾不能完全夾閉膽囊管者可采用分次上鈦夾或用Reoder圈套扣結扎。對膽囊管過短的病例可在膽囊頸或壺腹部上鈦夾。三角區解剖困難病例，只要能游離出膽囊管便可在上鈦夾后做逆行膽囊切除或膽囊大部切除。上述病例均應放置腹腔引流。
膽管損傷的處理［2，3］：應根據膽管損傷的部位、嚴重程度及發現時間采取不同的手術方式修復：(1)術中發現膽管部分損傷、膽管橫斷傷和單純膽管切割傷，立即轉開腹行膽管修補、對端吻合，放置長臂“T”型管作內支撐引流可獲得滿意效果。本組3例膽總管橫斷傷均在術中發現并立即轉開腹行膽管對端吻合加“T”管引流，遠期隨診情況良好。如損傷范圍過大，應選擇肝管空腸Roux-y吻合術。(2)膽管損傷造成膽汁性腹膜炎數日后才發現，應先行腹腔引流、近端膽管置管引流，待腹腔感染控制后數月再行膽管-空腸Roux-y吻合術。(3)后期膽管狹窄或完全梗阻病例，可根據ERC(逆行胰膽管造影)或PTC(經皮肝膽管造影)檢查結果確定狹窄、梗阻的部位和程度，選擇經內窺鏡頭切開置擴張支撐導管或經PTC留置擴張支撐導管，完全梗阻者需行開腹近端膽管空腸Roux-y吻合術。
膽漏的防治 膽漏多發生于膽囊管殘端漏和迷走膽管所致的膽汁滲漏。
膽漏的預防和處理：(1)對于膽囊管粗且腫大者可用Reoder圈套扣結扎。(2)術中如發現膽囊床有異常膽管走行應上鈦夾后切斷，并留置腹腔引流管。(3)輕度膽囊管殘端漏可做經內窺鏡行鼻膽引流(ENBD)，發生腹膜炎時應及時開腹引流。
術中出血的防治 多見于膽囊動脈后支撕脫出血、網膜和系膜血管出血(由于分離粘連所致)，肝包膜撕脫出血、肝床出血等。本院1200例經腹腔鏡膽囊切除術均未發生大血管損傷。
術中出血的預防和處理：牽拉解剖膽囊管、膽囊動脈時宜輕柔，對緊密或有血管的粘連，應用露短頭的電刀仔細銳性+鈍性分離，更多的出血在膽囊床。術中出血一般用電凝或膠原性物質多能止血，若仍無效應轉開腹手術。
腸管損傷的防治 多發生在造氣腹和分離炎性粘連時。
腸管損傷的預防和處理：(1)造氣腹通常應采用密閉式，使用Verres氣腹針操作時先將腹壁提起再穿刺。對曾經施行過腹部手術的患者應采用開放式(使用Hassou套管針)。本院1200例經腹腔鏡膽囊切除術病例均未發生腸管損傷。(2)分離炎性較厚、緊密的粘連時，多應設想有腸管，分離時必須在直視下進行，一旦發生腸管損傷，立即轉開腹手術。
參考文獻：
［1］ Shea JA,Healey MT,Berlin JA,et al.Mortality and complications associated with laparoscopic cholecystectomy.Ann Surg,1996,224:609-620
［2］ Memahan AT,Fullarton G,Baxter TN,et al.Bile duct injury and bile leak age in laparoscopic cholecystectomy.Br J Surg,1995,82:307-313
［3］ Soper NJ,Flye MW,Brunt LM,et al.Diagnosis and management of biliary compl ication of laparoscopic cholecystectomy.Am J Surg,1993,165:
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