院感管理制度（精選26篇）
在不斷進步的時代，需要使用制度的場合越來越多，制度是指一定的規格或法令禮俗。相信很多朋友都對擬定制度感到非常苦惱吧，以下是小編精心整理的院感管理制度，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
院感管理制度 1
一、開展手衛生知識的全員性培訓，使全院醫務人員增強無菌觀念和預防醫院感染的意識，掌握必要的手衛生知識和正確的手衛生方法，保證洗手與手消毒效果。
二、院感辦應加強對全院醫務人員手衛生工作的指導，提高醫務人員手衛生的依從性。
三、選用的手消毒劑應當符合國家有關規定，對醫務人員皮膚刺激性小、無傷害，有較好的護膚性能，包裝應當能夠避免導致二次污染造成致病微生物的傳播。
四、完善臨床各科室手衛生設施，并遵循以下原則：
（1）采用流動水洗手，手術室、產房、重癥監護室等重點部門應當采用非手觸式水龍頭開關；
（2）用于洗手的肥皂或者皂液應當置于潔凈的容器內，容器應當定期清潔和消毒，使用的固體肥皂應保持干燥；
（3）配備洗手后的干手物品或者設施，干手物品或者設施應當避免造成二次污染；
（4）手衛生設施的位置應當方便醫務人員使用。
五、外科手衛生設施應當遵循以下原則：
（1）外科洗手池應設置在手術間附近，大小適度，易于清潔；
（2）外科洗手池水龍頭的數量應根據手術臺的數量設置，不應當少于手術間的數量；
（3）外科洗手可以使用肥皂、皂液，有條件的情況下應使用抗菌肥皂或者皂液；
（4）盛裝肥皂或者皂液的容器應當每周進行清潔消毒，對容器進行清潔消毒時，容器內剩余的'皂液應棄去，使用固體肥皂應當保持干燥；
（5）用于刷手的海棉、毛刷及指甲刀等用具應當一用一滅菌或者一次性使用，洗手池應當每日清潔；
（6）外科手消毒劑應當符合國家有關規定，手消毒劑的出液器應當采用非接觸式，手消毒劑放置的位置應當方便醫務人員使用；
（7）外科洗手后使用無菌巾擦手，盛裝無菌巾的容器應當干燥、滅菌；
（8）洗手區域應當安裝鐘表。
六、醫務人員在下列情況下應當洗手：
（1）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；
（2）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；
（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后；
（4）進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；
（5）當醫務人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。
（6）醫務人員進行侵入性操作時應當戴無菌手套，戴手套前后應當洗手。一次性無菌手套不得重復使用。
七、醫務人員洗手的方法
（1）采用流動水洗手，使雙手充分浸濕；
（2）取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫；
（3）認真揉搓雙手至少15秒鐘，應注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖、指關節、指縫及配戴飾物的部位等，具體揉搓步驟為：
①掌心相對，手指并攏，相互揉搓；
②手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行；
③掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；
④右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行；
⑤彎曲手指使關節在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；
⑥將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；
⑦必要時增加對手腕的清洗。
（4）在流動水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護手液護膚。
八、醫務人員手無可見污染物時，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。具體方法是：
（1）取適量的速干手消毒劑于掌心；
（2）嚴格按照洗手的揉搓步驟進行揉搓；
（3）揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使雙手達到消毒目的。
九、醫務人員在下列情況時應當進行手消毒：
（1）檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前；
（2）出入隔離病房、重癥監護病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫院感染重點部門前后；
（3）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；
（4）雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物之后；
（5）需雙手保持較長時間抗菌活性時。
（6）醫務人員手被感染性物質污染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應當先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。
十、醫務人員外科手消毒方法
（1）清洗雙手、前臂及上臂下1/3：
①洗手之前應當先摘除手部飾物，并按要求修剪指甲；
②取適量的肥皂或者皂液刷洗雙手、前臂和上臂下1/3，清潔雙手時，應清潔指甲下的污垢；
③流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3；
④使用清潔毛巾徹底擦干雙手、前臂和上臂下1/3。
（2）進行外科手消毒：
將適量的手消毒劑認真揉搓至雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3，2—6分鐘，用潔凈流動水沖凈，用無菌巾徹底擦干。如果使用免洗手消毒劑，則充分揉搓至消毒劑干燥，即完成外科手消毒。
院感管理制度 2
一、消毒藥械的管理要求；
（1）醫院感染管理委員會負責對全院使用的消毒藥械進行監督管理，院感辦具體負責對消毒藥械的購入、儲存和使用進行監督、檢查，至少每季度一次，檢查結果及時報告醫院感染管理委員會。
（2）藥械科應根據醫院對消毒藥械選購的審定意見進行采購，按照國家有關規定，查驗必要證件，了解并掌握醫療器械、消毒產品的標簽、標識、標注及包裝要求等，保證進貨產品的質量，由專人負責建立登記賬冊，記錄齊備，有關資料報院感辦會備案。
（3）藥械科必須從持有有效的《醫療器械經營企業許可證》的經營企業采購二類、三類醫療器械。
（4）自配消毒藥劑時應嚴格按照無菌技術操作規程和所需濃度準確配制，并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等，以備查驗。
（5）藥械科應指定器械維修人員對臨床使用的大型消毒器械進行定期維護，發現問題及時處理。至少每半年一次。
（6）各臨床科室應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項，掌握消毒滅菌劑的使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發現問題及時報告院感辦予以解決。
（7）采購消毒劑，必須及時索取衛生（部）行政部門頒發的消毒產品生產企業衛生許可證和衛生許可批件，同時注意查驗消毒劑的標簽說明、包裝等是否符合要求，進貨時需索取同批號消毒劑的檢驗合格報告/證。
二、一次性使用醫療器械和器具的管理要求；
（1）醫院所用一次性醫療用品必須符合國家規定的準入要求，由藥械科統一集中采購，任何科室和個人不得私自采購和使用，科室開展新項目所需引進的設備、材料等，必須事先向主管部門申報，提交醫院感染管理委員會審核，經分管院長批準后由藥械科集中辦理。
（2）醫院采購一次性使用無菌醫療用品必須從取得省級以上藥品監督管理部門頒發《醫療器械生產企業許可證》、《醫療器械產品注冊證》含相對應規格產品的.《制造認可表》/《醫療器械注冊登記表》的生產企業或取得《醫療器械經營企業許可證》的經營企業購進合格產品。進口的一次性醫療用品應具有國家食品藥品監督管理部門頒發的《醫療器械產品注冊證》含相對應規格產品的《醫療器械產品注冊登記表》。購買前必須索取上述證件。
（3）藥械科必須對每次購置的產品進行質量驗收，訂貨合同、發貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業/經營企業相一致，并查驗每箱（包）產品的同批產品檢驗合格證、生產日期、消毒或滅菌日期及產品標識和失效期，進口的一次性導管等無菌醫療用品應有滅菌日期和失效期等中文標識。
（4）藥械科專人負責建立登記賬冊，熟悉并掌握一次性使用醫療器械和器具的標簽、標識、標注及包裝要求等，保證進貨產品的質量，記錄每次訂貨與到貨的時間、生產廠家、供貨單位、產品名稱、數量、規格、單價、產品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、供需雙方經辦人姓名等資料，以備查驗。
（5）一次性使用無菌醫療用品應統一存放，專人保管，物品存放于陰涼干燥、通風良好的貨架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm，距屋頂≥50cm，不得將包裝破損、失效、霉變的產品發放給使用科室。
（6）科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產品有無不潔凈等，對不合格產品或質量可疑產品應立即停止使用，及時報告藥械科和院感辦，由藥械科報告分管院長，不得自行退貨、換貨處理。
（7）一次性無菌醫療用品使用中若發生熱源反應、感染或其它異常情況時，必須留取樣本送檢，按規定詳細記錄，報告院感辦、藥械科及時處理。
（8）一次性使用注射（血）器、輸液針、靜脈留置針等，應由供應室從藥械倉庫領取后全院統一發放與管理，各科室使用后按感染性/損傷性醫療廢物的管理要求進行處置，供應室不得回收廢棄物。
（9）一次性血液透析器、介入導管等不得重復使用，使用后按感染性/損傷性醫療廢物的管理要求進行處置。
（10）院感辦須履行對一次性使用無菌醫療用品的采購、使用、貯存和回收處理的監督檢查職責，每季度至少檢查一次，加強對臨床、醫技科室等使用中的消毒藥械和器具的監督檢查，確保消毒產品使用安全。
院感管理制度 3
1、布局合理，口腔診療區域和口腔診療器械清洗、消毒區域分開，單獨設置清洗、消毒室，能夠滿足診療工作和器械清洗消毒工作的基本需要
2、從事口腔工作的醫務人員，應當接受口腔診療器械消毒及個人防護等醫院感染相關知識的培訓，持證上崗，遵循標準預防原則，嚴格遵守有關規章制度。
3、保持室內清潔，空氣流通，每天操作結束后應進行終末消毒處理。
4、每間診室、清洗消毒室必備流動水洗手設施和手消毒劑等，醫務人員對每位病人操作前后必須洗手，操作時必須戴口罩、帽子、手套，手套一人一換，可能出現病人血液、體液噴濺時配戴防護鏡。
5、根據口腔診療器械的危險程度及材質特點，選擇適宜的消毒或滅菌方法，并遵循以下原則：
（1）進入病人口腔內的所有診療器械，必須達到“一人一用一消毒或者滅菌”的要求。
（2）凡接觸病人傷口、血液、破損黏膜、穿破口腔軟組織或骨組織的器械﹝手機、車針、擴大針、牙鉗、解剖刀、挺子、骨鑿、牙周刮治器、潔牙器、根管器械、銀汞充填器等）、敷料等必須達到滅菌。滅菌首選壓力蒸汽滅菌或干熱滅菌。
（3）接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械，包括口鏡、探針、牙科鑷子等口腔檢查器械，各類用于輔助治療的物理測量儀器、混汞機、印模托盤、漱口杯等，使用前必須達到消毒。
（4）凡接觸病人體液、血液的`修復、正畸模型等物品，操作前必須使用中效消毒方法進行消毒。
（5）棉球、敷料等無菌物品，一經打開，使用時間最長不超過24小時，瓶裝麻醉的藥品開封后，使用時間不得超過24小時，抽出的藥液保存時間不得超過2小時，一次性使用醫療用品不得重復使用。
（6）牙科綜合治療臺及其配套設施應每日清潔、消毒，遇污染應及時清潔、消毒。
（7）對口腔診療器械進行清洗、消毒或者滅菌的工作人員，在操作過程中應當做好個人防護工作。
6、配備器械清洗消毒設備，包括專用的器械清洗池、超聲清洗機，壓力蒸汽滅菌器或干熱滅菌器。
7、嚴格執行口腔診療器械消毒工作程序，包括清洗、器械維護與保養、消毒或者滅菌、貯存等工作程序，重復使用的醫療器械必須先清洗、加酶浸泡、注油、干燥，然后再滅菌，特殊污染器械﹝炭疽、破傷風、氣性壞疽等﹞應單獨處置，先高水平消毒后再清洗—滅菌。
8、對口腔診療器械消毒與滅菌的效果進行監測，包括工藝監測、化學監測和生物監測，滅菌設備常規使用條件下，至少每月進行一次生物監測，新滅菌設備和維修后的設備在投入使用前，應當確定設備滅菌操作程序、滅菌物品包裝形式和滅菌物品重量，進行生物監測合格后，方可投入使用。
9、使用中化學消毒劑應當每天進行濃度監測，每季度做生物監測，每月對滅菌物品做生物監測，每季度對環境衛生學做生物監測，并做好有關記錄。
10、每天對診療、清洗、消毒區域進行紫外線照射消毒一次，并做好燈管的擦拭消毒、日常監測、照射強度監測和登記工作。
11、口腔診療過程中產生的醫療廢物應當按照《醫療廢物管理條例》及有關法規、規章的規定進行處理。
院感管理制度 4
一、布局合理，設立病人候診室、診療室、清洗消毒室、內鏡貯藏室等。內鏡的清洗消毒必須與內鏡的診療工作分開進行，清洗消毒室應當保證通風良好。
二、內鏡室的建筑面積應當與醫院的規模和功能相符，每個診療單位的凈使用面積不得少于20平方米。
三、不同部位內鏡的診療工作應當分室進行，其清潔消毒工作應當分槽進行，滅菌內鏡的診療應在達到手術標準的區域內進行，并按照手術區域的要求進行管理。
四、配置內鏡及附件的數量應當與醫院規模和接診病人數量相適應，保證所用器械于使用前能達到規定的清洗、消毒或者滅菌要求。
五、根據工作需要，配備相應內鏡及清洗消毒設備。使用的消毒劑、清洗消毒設備必須符合衛生部《消毒管理辦法》的規定，一次性使用醫療用品不得重復使用。
六、內鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌必須遵循以下原則：
（1）凡進入人體無菌組織、器官或者經外科切口進入無菌腔隙的內鏡及附件，如腹腔鏡、關節鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡和進入破損皮膚、粘膜的內鏡附件如活檢鉗、高頻電刀等必須滅菌。
（2）采用化學消毒劑浸泡滅菌的內鏡，使用前必須用無菌水徹底沖洗，去除殘留消毒劑，滅菌后的附件應當按無菌物品儲存要求進行儲存，儲鏡柜內表面或者鏡房墻壁內表面應光滑、無縫隙、便于清潔，每周清潔消毒一次。
（3）凡進入人體消化、呼吸道等與黏膜接觸的內鏡，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結腸鏡、直腸鏡等，應當達到高水平消毒，彎盤一人一用一消毒。
（4）內鏡及附件用后應當立即清洗、消毒或者滅菌，進行每一項操作時應當使用計時器控制。
（5）禁止使用非流動水對內鏡進行清洗，使用的消毒劑、消毒器械或者其他消毒設備，必須符合《消毒管理辦法》的規定。
（6）注水瓶及連接管采用高水平以上化學消毒劑浸泡消毒（如有效氯含量為500mg/L含氯消毒劑），消毒后用無菌水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用，注水瓶內的用水應為無菌水，每天更換。
（7）每日診療工作開始前，必須對當日擬使用的消毒類內鏡進行再次消毒，每日診療工作結束，必須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進行消毒，刷凈、干燥備用，消毒槽在更換消毒劑時必須徹底刷洗，工作臺面、地面每日用消毒液擦拭并進行空氣消毒。
（8）工作人員清洗消毒內鏡時，應加強個人防護，穿戴專用工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。必備流動水洗手設施和手消毒劑等,檢查或治療每一位病人前后應洗手。
七、做好內鏡清洗消毒的`登記工作，登記內容包括就診病人姓名、診斷、使用內鏡的編號、清洗時間、消毒時間以及操作人員姓名等事項。
八、使用中消毒劑濃度應每日定時監測，消毒后的內鏡每季度進行生物學監測，滅菌后的內鏡每月進行生物學監測，保證消毒效果并有記錄。環境衛生學監測結果應符合要求。
九、從事內鏡工作的醫務人員，應當接受內鏡清洗消毒及個人防護等醫院感染相關知識的培訓，持證上崗，并遵循標準預防的原則和有關規章制度。
十、各類在用內鏡必須取得由省衛生廳頒發的《安徽省內鏡消毒管理驗收合格證》，方可開展內鏡診療業務。
院感管理制度 5
一、加強業務和現代管理學問學習,不斷提高自身業務素養和管理水平。
二、每月一次做好環境衛生學監測,每半年對全院紫外線燈管進行一次監測。每季度對全院醫院感染管理進行一次綜合質量考核,其考核結果納入科室經濟管理方案。
三、常常深化科室了解狀況,協調科室間醫院感染各項工作,發覺問題剛好處理,剛好解決。
四、對醫院感染暴發,剛好組織人員進行現場采樣調查,分析緣由,快速提出切實可行的限制措施,并向院長及主管院長請示匯報。
五、有目的、有安排的開展高危人群、高危因素的調查,達到有效限制的'目的。
六、督促檢查一次性醫療器具的購進和回收處理工作。
七、定期將醫院感染信息反饋到科室,仔細落實醫院感染在職教化安排,幫助科室逐步落實抗生素的管理措施,定期向臨床供應藥敏結果。
院感管理制度 6
一、供應室布局合理，分污染區、清潔區、無菌區，三區劃分清楚，人流、物流由污到潔，強行通過，不得逆行。室內環境清潔、無污染。
二、醫務人員著裝規范。
三、壓力蒸汽滅菌鍋、干熱滅菌鍋每鍋做工藝監測；每包做化學監測；每月做生物監測。滅菌后物品定期做無菌實驗。
四、滅菌前應將物品徹底清洗干凈，物品洗滌后應干燥并及時包裝，包布要清潔干燥，無破損，不得少于二層。
五、滅菌物品與非滅菌物品要分開放置，已滅菌物品必須標明有效日期。滅菌物品放在無菌儲存柜內，每日檢查，夏季超過7天，冬季超過10天，一律重新滅菌。
六、作好一次性醫療用品儲存、發放、回收工作。
七、醫院感染科每月對供應室空氣、物表，醫務人員手進行監測。
院感管理制度 7
診所院感管理制度
一、嚴格執行《消毒隔離管理總則》的有關規定。二、一律使用一次性注射用品，用后統一回收。
三、非一次性醫療器械（用品）應采用一人一用一滅菌。
四、彎盤、體溫計等用后立即消毒處理。
五、加強各類急救設備，衛生材料等清潔與消毒管理。
六、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關規定，采取相應的`消毒隔離和處理措施。
七、治療室、處置室、廁所等應分別設置專用拖把，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。
八、治療室、處置室均應有紫外線燈管，每天至少照射一次。
九、各科室桌、椅、床、地面、窗臺用清水擦拭每日一次，有污染時用500mg/l含氯制劑擦拭。
院感管理制度 8
一、對血液透析室的工作人員每年至少接受1次健康體檢，包括HBV、HCV、HIV、梅毒等血源性傳播疾病病原體相關標志物的檢查；HBV標志物全部陰性和僅抗-HBc呈陽性者應接種全程乙肝疫苗，抗-HBs
二、對所有初次接診的患者進行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關檢查，每半年復查一次。
三、醫務人員進入血液透析室，應穿工作服、換工作鞋；嚴格限制非工作人員進入透析治療區；病人進入血液透析室應更鞋。
四、設有隔離透析治療間，配備專門治療用品和相對固定的工作人員。陽性患者應在隔離透析間進行血液透析治療，急診病人在急診透析機進行血液透析治療。
五、一次性使用的血液透析器及管路不得復用。
六、在診療過程中，醫務人員要嚴格執行手衛生、無菌技術操作，并實施標準預防，操作或接觸血液時必須戴手套。不能用同一注射器向不同患者注射肝素或對深靜脈置管進行肝素封管。
七、保持室內清潔整齊，空氣新鮮；每次透析結束后，使用含有效氯500mg/L消毒液對透析單元內透析機等設備設施表面、物體表面進行擦拭消毒；對透析機進行有效的水路消毒；對透析單元地面進行濕式清潔，如有血液污染的，應先采用含有效氯2000mg/L消毒液浸泡的可吸附的材料將其清除，再用含有效氯500mg/L消毒液擦拭。
八、患者使用的床單、被套、枕套等物品一人一用一更換。使用過的布類應及時裝入污衣袋由潔強公司統一處理。
九、治療室、透析治療區每日開窗通風1~2次，并使用等離子空氣消毒機進行空氣消毒，每天3次，每次2小時。
十、生活垃圾與醫療垃圾分開放置，醫療垃圾放置在黃色垃圾袋內，利器放入利器盒內，盛裝的醫療廢物達到包裝物或容器的3/4時應封口，由專人密閉收集、運送，統一處理。隔離患者的.垃圾放入雙層黃色垃圾袋中，并及時密封，統一收集處理
十一、每月進行空氣、物體表面、工作人員手消毒效果監測，并對檢測結果分析評價。衛生學監測標準如下:
(一)空氣細菌菌落總數:≤4CFU/(5min·直徑9cm平皿)。
(二)手細菌菌落總數:衛生手消毒后≤10CFU/cm(三)物體表面細菌菌落總數:≤10CFU/cm2十二、每月對透析用水、透析液的水質進行細菌培養監測，每季度對透析用水、透析液的水質進行細菌內毒素監測，透析機每臺每年至少監測一次。當監測結果達到最大允許水平的50%時應采取干預措施。
結果判定:
(一)細菌培養:透析用水細菌總數
(二)細菌內毒素檢測:透析用水
十三、將血液凈化(透析)所致相關感染作為目標性監測項目，定期進行分析與反饋。
院感管理制度 9
一、消毒供應中心的各類人員必須經相應的崗位培訓，掌握各類診療器械、器具和物品的清洗、消毒、滅菌及個人防護等知識與技能，持證上崗。應遵循標準預防的原則，嚴格遵守有關規章制度、工作流程、操作規范，認真履行崗位職責。
二、工作人員在操作中要做好自身防護，應配穿防護用品。工作人員要求身體健康，每年進行體檢。
三、布局合理，相對獨立，周圍環境清潔、無污染源，通風采光良好，鄰近手術室、門診部和臨床科室，便于下收下送，宜與手術室之間有直接物品運送通道。
四、按照集中管理的方式，對所有重復使用并需要清洗消毒、滅菌的器械、器具、物品集中由消毒供應中心處理和供應。
五、合理配備物品器械的清洗消毒滅菌設備及配套設施：
1、清洗消毒設備及設施：配有污物回收車及分類臺、機械清洗消毒設備、手工清洗池及相應清洗用品、壓力水槍、超聲清洗機、烘干機、洗車設備、防護用品、洗眼裝置等。﹝機械清洗設備應符合國家有關規定，設備科定期進行維護和檢修，并記錄，供應中心應負責日常維護和保養，并建立設備檔案，完整保存相關資料﹞。
2、檢查、包裝設備：配有輔助照明設施的器械檢查臺、敷料及器械包裝臺、器械柜、敷料柜、包裝材料、切割機、封口機以及清潔物品裝載車等。
3、滅菌設備及設施：配有壓力蒸汽滅菌器、低溫滅菌器、干熱滅菌器、無菌物品裝載車、籃筐等。滅菌器應符合國家標準，并有配套的輔助設備，按要求定期進行檢測校驗。
4、儲存、發放設施：滅菌物品存放架、滅菌物品卸載車、密閉式下送車等。
5、個人防護用品：目鏡、口罩、面罩、帽子、防護手套、防水衣﹝圍裙﹞及防護鞋等。
六、內部布局合理，分工作區域和輔助區域，工作區分去污區、檢查包裝及滅菌區、無菌物品存放區，各區劃分明確，標志明顯，區域間設有實際屏障和物品通道，嚴格管理，工作人員流動由潔到污，物品流向由污到潔，強制通過，不得交叉逆行。
七、天花板、墻壁應光滑無縫隙，便于清洗和消毒，墻角宜采用弧形設計以減少死角。地面應防滑、易清洗、耐腐蝕。無菌區域內不得有地漏。電源插座應采用嵌墻式防水安全型。
八、凡需要消毒、滅菌的診療器械、器具和物品必須先清洗再消毒滅菌。被病毒、氣性壞疽及突發原因不明的傳染病病原體污染的診療器械、器具應使用黃色醫療垃圾袋雙層封閉包裝，標明感染性疾病名稱，放置于污染物品封閉容器中單獨回收。疑似或確診朊病毒感染病人使用后的污染器械、器具和物品，應先浸泡于1mol/L氫氧化鈉溶液內作用60分鐘后，再按標準流程進行清洗消毒滅菌。氣性壞疽污染的器械物品應先采用含氯消毒劑1000—20xxmg/L浸泡30分鐘后，有明顯污染物時應采用含氯消毒劑5000—10000mg/L浸泡60分鐘后再按標準流程進行清洗消毒滅菌。突發原因不明的傳染病病原體污染的處理應符合國家當時發布的規定要求。
九、器械的清洗消毒/滅菌應遵循回收、分類、清洗、消毒、檢查、包裝、滅菌、儲存與發放等基本工作流程，應遵循如下原則：
1、污染器械物品的回收：供應中心的工作人員應使用封閉式回收車或收集箱，按照規定的路線定時、集中封閉式進行污物回收。收回的污染器械、物品，應及時進行清點、核查和記錄，盡快進行去污處理，避免在使用科室清點、交換。回收車或收集箱應一用一消毒，干燥備用。回收人員應注意保持手衛生，攜帶快速手消毒液。使用后的一次性污染物品不得進入消毒供應中心進行回收和裝運處理。
2、污染器械物品的清洗：應根據其不同材料和性質、形狀、精密程度與污染狀況進行分類，選擇正確的清洗方法。耐熱、耐濕的器械與物品宜采用機械清洗方法，精密儀器、不耐濕物品、污染嚴重的器械應采取手工清洗。均應具有相同的清洗步驟（沖洗、洗滌、漂洗、終末漂洗步驟）
3、污染器械物品的消毒；耐濕熱的器材應首選熱力消毒，不耐受高溫和濕熱消毒的器材可用75%—95%乙醇擦拭消毒或取得國務院衛生行政部門衛生許可證批件的消毒藥械進行消毒。
4、器械物品的干燥：宜首選干燥設備進行干燥處理。消毒后直接使用的物品應徹底干燥。無干燥設備及不耐熱器械、器具和物品可使用消毒的低纖維絮擦布進行干燥處理。管腔類器械，應使用壓力氣搶或95%乙醇進行干燥處理。
5、器械的檢查與保養：器械表面及其關節、齒牙處應光潔，無血漬、污漬、銹斑、水垢等殘留物質，功能完好無損毀。有銹的應除銹，帶電源器械應進行絕緣性能等安全性檢查。應使用潤滑劑進行器械保養，不應使用石蠟油等非水溶性的產品作為潤滑劑。
6、器械物品的包裝：紡織品包裝材料為非漂白，除四邊外不應有縫線，一用一清洗，無污漬、血漬，無破損、縫補，新的棉布使用前應脫脂去漿。手術器械應擺放在籃框或有孔的盤中進行配套包裝。盤、盆、碗等器皿宜單獨包裝。剪刀和血管鉗等軸接類器械不應完全鎖扣。有蓋的'器皿應開蓋，摞放的器皿間應用吸濕布、紗布或醫用吸水紙隔開。管腔內物品應盤繞放置，保護管腔通暢。精細器械、銳器等應采取保護措施。滅菌器械包重量不宜超過7公斤，敷料包重量不宜超過5公斤。開放式的儲槽不應用于滅菌物品的包裝，如需要使用儲槽滅菌物品，應在儲槽內或外部使用包裝材料包裝。滅菌包內應放置包內化學指示物，包外用膠帶封包，不允許使用別針、繩子封包。手術器械滅菌包標識應標明物品名稱、包裝者、滅菌器號、滅菌批次、滅菌日期、失效日期。常規器械滅菌包標識應標明物品名稱、包裝者、滅菌日期、失效日期。
7、器械物品的滅菌：根據器械物品的性質和類別選擇合適的滅菌方法（油類、粉類應干熱滅菌），壓力蒸汽滅菌操作程序嚴格按照《消毒技術規范》執行。使用時必須進行工藝監測、化學監測、生物監測。工藝監測必須每鍋進行；預真空壓力蒸汽滅菌器每日滅菌前進行B-D試驗，排氣系統正常方可使用。滅菌物品的裝載、卸載應正確、適合，嚴格遵守消毒供應技術操作程序，確保供應物品的質量。
8、無菌器械物品的儲存：滅菌后物品應分類、分架存放在無菌物品存放區，接觸無菌物品前應洗手或手消毒。一次性使用無菌醫療用品應拆除外包裝后方可移入無菌物品存放間。無菌物品存放架或柜應距地面高度20cm，離天花板50cm，離墻5cm。無菌物品貯存環境的的溫度＜24℃、相對濕度＜70℃。
9、無菌物品的發放：無菌物品發放時應遵循先進先出的原則。發放時應確認無菌物品的有效性，植入物及植入性手術器械應在生物監測合格后方可發放。一次性使用無菌物品的發放應記錄出庫日期、名稱、規格、數量、生產廠家、生產批號、滅菌日期、失效日期等。運送無菌物品的器具使用后應清潔處理，干燥存放。
十、 應做好各種監測，清洗質量每日檢查，每月隨機抽查3—5個滅菌包內物品的清洗質量。消毒質量應監測、記錄每次消毒的溫度和時間，應定期監測消毒劑的濃度、消毒時間和消毒時的溫度并記錄，消毒后直接使用的物品應每季度進行監測。滅菌質量應每鍋做物理監測，每包做化學監測，每周做生物監測，不合格的滅菌物品應盡快召回上次滅菌合格以來所有尚未使用的滅菌物品，重新處理，改進后，生物監測連續三次合格后方可發放。滅菌植入型器械應每批次進行生物監測。采用新的包裝材料和方法進行滅菌時應進行生物監測。快速壓力蒸汽滅菌器應每周空鍋做生物監測一次，小型壓力蒸汽滅菌器應每周滿載做生物監測一次，預真空壓力蒸汽滅菌器應每天運行前空載進行B-D試驗。
十一、消毒供應中心應進行質量控制過程的記錄與追蹤，建立清洗、消毒、滅菌操作的過程記錄（內容包括清洗消毒器和滅菌器運行參數打印資料或記錄，滅菌器每次滅菌的日期、滅菌器編號、批次號、裝載的主要物品、滅菌程序號、主要運行參數、操作員簽名或代號、滅菌質量的監測結果），應對清洗、消毒、滅菌質量的日常監測和定期監測進行記錄。記錄應易于識別和追溯。滅菌質量監測資料和記錄的保留期應≥3年，清洗、消毒監測資料和記錄的保存期應≥6個月。
十二、消毒供應中心所使用的的各種材料包括清潔劑、洗滌用水、潤滑劑、消毒劑、包裝材料、監測材料等應符合國家的有關要求，消毒供應中心應定期對購進的各種材料、一次性使用無菌醫療用品等進行質量監督，杜絕不合格產品進入供應室。
十三、各工作區域應安裝空氣消毒機，每天對空氣、物體表面等消毒2次，空氣應達Ⅱ類環境標準。空氣消毒機和使用中的消毒劑應做日常監測，空氣、物體表面和醫護人員手每季度進行生物監測，滅菌物品每月做生物監測，并做好記錄，資料保存3年。
十四、壓力蒸汽滅菌器操作人員必須取得質量監督部門頒發的《中華人民共和國特種設備作業人員證》，持證上崗，并接受院內感染相關知識培訓。
院感管理制度 10
1、感染科病房的設置應相對獨立，遠離普通病房和生活區，病人在指定區域內活動，不得互串病房或隨意外出。
2、內部嚴格“三區”、“兩通道”，不同區域之間必設“緩沖間”，且應標識明確。
3、嚴格執行隔離技術規范，不同傳染病人應分開安置，同類病人每間病室不超過2人，床間距不少于1、1米，疑似病人、具有高度傳染性或毒力強的菌株所致的感染病人單獨隔離。
4、隔離病室門口掛隔離標志，入口應設緩沖間，病室內應有流動水洗手設施，設獨立衛生間，并根據病源體傳播途徑不同，采取相應的隔離措施。
5、每一病室設專用隔離衣、體溫計、聽診器、抹布等，病人用過的醫療器械、用品等均應立即清洗消毒，出院、轉院、死亡后應進行終末消毒。
6、病人的'排泄物、分泌物及病房污水必須經消毒處理后方可排放，病區產生的生活垃圾均視為醫療垃圾，置雙層黃色塑料袋中，進行有效封口后由專人密閉運送，嚴格做好醫療廢物的分類收集、密閉轉運、無害化處理和交接、登記等工作。
7、保持病室清潔衛生，加強通風，常規每天2次對空氣、醫用物品、物體表面等進行清潔和消毒，遇污染時及時消毒。
8、嚴格陪客、探視制度管理，一般情況下不設陪客、探視。必須留陪時，應由床位醫師簽署書面“同意”意見。
院感管理制度 11
一、下呼吸道感染：
1、建立控制下呼吸道感染的規章制度和技術操作規程并落實。
2、感染病人與非感染病人應分開安置，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置，并根據病原體、疾病的傳播途徑采取相應消毒隔離措施。
3、保持病室環境清潔，定時開窗通風，定期對空調通風系統進行清洗并達到相應的衛生學要求，房屋改造時要預防軍團菌和曲霉菌污染。
4、積極治療基礎疾病﹝如糖尿病、COPD、血液病等﹞，嚴格掌握機械通氣指征，盡量采用無創通氣，限制插管的留置時間，對建立人工氣道患者應嚴格執行無菌技術操作規程。
5、重復使用的呼吸機回路管道、霧化器等應達到滅菌或高水平消毒，霧化器及其管道、面罩等應做到一人一用一消毒，呼吸機管路避免頻繁更換﹝一般情況下每周更換1—2次，如有明顯分泌物污染則應及時更換﹞，集水器應處于低位，冷凝水要及時傾倒，避免倒流入肺。
6、吸氧病人應加強呼吸道濕化，濕化瓶內應為無菌蒸餾水，且應每24小時更換。
7、注意口腔衛生，防止口咽部分泌物吸入，病情許可時采取半臥位，控制進食速度和量，盡量避免使用H2受體阻滯劑和制酸劑，及時清除聲門下分泌物。
8、保持呼吸道通暢，及時清除氣道分泌物，定時翻身拍背，以促進排痰，手術病人術前應戒煙，術后鼓勵病人有效咳嗽排痰，盡早起床活動，避免使用鎮靜劑。
9、醫務人員接觸病人和操作前后應洗手，必要時進行手消毒，診療護理操作時應戴口罩，接觸病人血液、體液、分泌物時應戴手套﹝手部皮膚有破損必須戴雙層手套﹞，對可能發生血液、體液飛濺的操作時應戴防護眼鏡，必要時穿戴具有防滲透性能的隔離衣或圍裙。
10、不宜常規使用抗菌藥物預防肺部感染。
二、泌尿道感染
1、建立控制泌尿道感染的規章制度和技術操作規程并落實。
2、嚴格掌握留置導尿的指征，只有在必須時才使用，并盡早撥除，術前導尿宜在手術室進行。
3、選擇合適的導尿管，盡量選用管徑適宜、帶有壺腹的硅膠導尿管﹝盡可能避免用橡膠導尿管﹞。插管時應注意無菌操作，動作輕柔，避免損傷，正確固定導管，避免滑動或牽拉。
4、維護連續密閉的尿液引流系統，導尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開，集尿袋應低于膀胱水平，且不得觸及地面，保持引流通暢。
5、采集尿標本作培養時，應在導尿管遠端接口處用無菌空針抽取尿液。
6、加強留置導尿管的護理，保持會陰部清潔和干燥，每日應采用無菌鹽水或0、5%的碘伏清洗尿道外口，鼓勵病人多飲水，每日尿量保持1500ml以上，每周更換導尿管，若阻塞應立即更換。
7、不使用抗菌藥物作連續膀胱沖洗預防感染。
8、嚴格手衛生管理，醫務人員接觸病人和操作前后應洗手，必要時進行手消毒。
三、手術部位感染
1、建立控制手術部位感染的規章制度和技術操作規程并落實。
2、手術室環境清潔，符合衛生學標準及預防醫院感染的`要求，不同類別的手術安置在相應級別的潔凈環境下進行，傳染病人手術安置在隔離手術間進行，醫務人員嚴格執行隔離預防技術的規定。
3、出入手術室應當嚴格遵循手術室管理規定和工作流程，更換手術室專用工作衣、鞋、帽和口罩，認真執行外科手消毒程序，戴無菌手套，必要時戴雙層手套，手術過程中手套意外破損，應立即更換。
4、手術使用的醫療器械、器具及各種敷料必須達到滅菌水平，接觸病人的麻醉用品應一人一用一消毒，避免在手術者背后傳遞器械和物品，墜落在手術床邊緣以下或者手術器械臺平面以下的器械和物品應視為污染。
5、醫務人員在手術操作過程中應嚴格遵守無菌技術操作規程，提高手術技巧，必須進行的傷口引流，應首選閉合式引流，手術過程中手術室的門應當關閉，盡量減少人員出入，避免不必要的走動和交談。
6、嚴格遵守手術切口護理和引流操作規程，換藥操作時應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染病人如炭疽、氣性壞疽、破傷風等嚴格執行隔離措施。
7、對擇期手術的病人術前住院日應少于3天，若無禁忌癥，術前應使用抗菌皂洗澡。
8、避免不必要的術前備皮，必須備皮時選擇不損傷皮膚的脫毛方法，在手術當天或手術室內進行，嚴格消毒手術部位的皮膚。
9、進入手術室潔凈區域的物品、藥品應當拆除外包裝后存放，設施、設備應當進行表面的清潔處理。
10、遵循《抗菌藥物臨床使用指導原則》和本省管理辦法，嚴格掌握預防性應用抗菌藥物的指征，正確、合理使用抗菌藥物。
四、胃腸道感染
1、建立控制胃腸道感染的規章制度和技術操作規程并落實。
2、腸道疾病流行期間﹝每年5月1日—10月31日﹞應開設腸道疾病專科門診和腸道疾病專用的輸液、觀察、治療室，對患有腸道感染病人、產婦及其嬰兒進行隔離，直到感染性病因被排除，連續3次大便培養﹝至少間隔24小時以上﹞陰性時，方能解除隔離，對易感者，特別是剛出生的新生兒進行保護性隔離。
3、工作人員出現急性腹瀉時，應立即做大便常規或培養，可疑為感染性腹瀉時應暫時調離與病人直接接觸的崗位，當臨床癥狀消失和2次大便培養﹝至少間隔24小時以上﹞陰性后，再回原崗位工作。
4、實施胃腸減壓、鼻飼等操作時應遵守無菌技術操作規程，胃腸減壓管、鼻飼管等應一人一用一消毒。
5、嚴格執行手衛生管理，醫務人員接觸病人和操作前后應洗手，必要時進行手消毒。
6、合理使用抗菌藥物，尤其對口服廣譜抗菌藥物，嚴禁濫用，加強用藥過程中的監測,一旦出現腹瀉即應警惕，及早診斷、治療，防止二重感染和抗生素相關性腹瀉。
7、加強病人糞便等排泄物管理，病人出院后要進行空氣、物品、床單位等的終末消毒。
院感管理制度 12
一、醫院感染散發的報告與控制：
當出現醫院感染散發病例時，經治醫師應及時報告科主任，并于24小時內填寫《醫院感染病例報告卡》報送院感辦，院感辦應對上報病例進行核實，并與臨床醫師、護士共同查找感染原因，采取有效控制措施。
二、醫院感染流行、暴發的報告與控制：
1、出現醫院感染流行趨勢時，所在科室應立即報告院感辦，并上報分管院長和醫教科、護理部，院感辦應于第一時間到達現場進行調查處理，采取有效措施，控制醫院感染的暴發。
2、醫院經調查證實發生以下情形時，應當于12小時內向衛生局報告，并同時向疾控中心報告。
（1）5例以上醫院感染暴發。
（2）由于醫院感染暴發直接導致患者死亡。
（3）由于醫院感染暴發導致3人以上人身損害后果。
3、醫院如發生以下情形時，按照《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范》的要求進行報告：
（1）10例以上的醫院感染暴發事件。
（2）發生特殊病原體或者新發病原體的.醫院感染。
（3）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染。
4、醫院如發生的醫院感染屬于法定傳染病的，應當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發公共衛生事件應急預案》的規定進行報告和處理。
5、發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染時，除上述措施外，醫院應嚴格遵循標準預防，積極查找病原體，加強消毒隔離和醫務人員職業防護措施，明確病原體后，再按照該病原體的傳播途徑實施相應的消毒隔離措施，確保不發生新的醫院感染。
三、醫院出現醫院感染流行或暴發趨勢時，應采取下列控制措施：
1、臨床科室必須及時查找原因，協助調查，并執行控制措施。
2、醫院感染管理部門必須協同檢驗科微生物室人員及時進行流行病學調查處理，基本步驟為：
（1）證實流行或暴發：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫院感染一般發病水平，則證實有流行或暴發。
（2）查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環境、物品、醫務人員及陪護人員等進行病原學檢查。
（3）查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調查。
（4）制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當治療，進行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至暫停接收新病人。
（5）分析調查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述：分析流行或暴發的原因推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。
（6）寫出調查報告，總結經驗，制定防范措施。
3、主管院長接到報告，應及時組織相關部門協助院感辦開展流行病學調查與控制工作，從人力、物力和財力方面予以保證，同時采取得力措施，積極救治患者。
院感管理制度 13
一、血液透析室應當加強醫源性感染的預防與控制工作，建立并落實相關規章制度和工作規范，科學設置工作流程，降低發生醫院感染的風險。
二、血液透析室的建筑布局應當遵循環境衛生學和感染控制的原則，做到布局合理、分區明確、標識清楚，符合功能流程合理和潔污區域分開的基本要求。
三、血液透析室應當分為輔助區域和工作區域。輔助區域包括工作人員更衣室、辦公室等。工作區域包括透析治療區、治療室、水處理間、候診區、接診區、儲存室、污物處理區。
四、血液透析室的.工作區域應當達到以下要求：
1.透析治療區、治療室等區域應當達到《醫院消毒衛生標準》中規定Ⅲ類環境的要求。
2.患者使用的床單、被套、枕套等物品應當一人一用一更換。
3.患者進行血液透析治療時應當嚴格限制非工作人員進入透析治療區。
4.每個血液透析單元由一臺血液透析機和一張透析床(椅)組成，使用面積不少于3.2平方米；血液透析單元間距能滿足醫療救治及醫院感染控制的需要。
五、血液透析室應設有隔離透析治療間，傳染病病人、感染病人-可編輯修改-。和經血傳播性疾病病人血液凈化在隔離凈化間內進行，配備專門治療用品和相對固定的工作人員。
六、血液透析室應當按照《醫院感染管理辦法》，嚴格執行醫療器械、器具的消毒工作技術規范，并達到以下要求：
1.進入患者組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；
2.接觸患者皮膚、粘膜的醫療器械、器具和物品必須達到消毒水平；
3.各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必須一用一滅菌。
七、血液透析室使用的消毒藥械、一次性醫療器械和器具應當符合國家有關規定。一次性使用的醫療器械、器具不得重復使用。
八、每次透析結束后，應當對透析單元內透析機等設備設施表面、物品表面進行擦拭消毒，對透析機進行有效的水路消毒，對透析單元地面進行清潔，地面有血液、體液及分泌物污染時使用消毒液擦拭。
九、血液透析室應當根據設備要求定期對水處理系統進行沖洗消毒，并定期進行水質檢測。每次沖洗消毒后應當測定管路中消毒液殘留量，確保安全。
十、醫務人員進入透析治療區應當穿工作服、換工作鞋。醫務人員對患者進行治療或者護理操作時應當按照醫療護理常規和診療規范，在診療過程中應當實施標準預防，并嚴格執行手衛生規范和無菌操作技術。
十一、血液透析室應當建立嚴格的接診制度，對所有初次透析的患者進行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關檢查，每半年復查1次。
十二、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應當分別在各自隔離透析治療間進行專機血液透析，治療間或者治療區、血液透析機相互不能混用。
十三、血液透析室應當嚴格按照血液透析器復用的有關操作規范，對可重復使用的透析器進行復用。
十四、血液透析室應當建立醫院感染控制監測制度，開展環境衛生學監測和感染病例監測。發現問題時，應當及時分析原因并進行改進；存在嚴重隱患時，應當立即停止透析工作并進行整改。
十五、嚴格遵守醫院感染管理的無菌操作、消毒隔離、一次性使用無菌醫療用品管理、合理應用抗感染藥物等各項規章制度。
十六、醫療機構發生經血液透析導致的醫院感染暴發，應當按照《醫院感染管理辦法》及有關規定進行報告。
院感管理制度 14
一、人員管理
1、工作人員身體健康，定期做肝功能全套，正常者應接種乙肝疫苗，健康者方可入室工作。
2、工作人員進入血透室應穿專用工作衣、戴帽子、罩、戴手套、換鞋，非血透室工作人員不得入內，參觀人員必須經科室負責人批準后，按規定要求入室。
3、工作人員如發生職業暴露，立即采取正確的處置方法并控感辦，同時按規定處理。
二、環境管理
1、血透室應該合理布局，清潔區、污染區及其通道必須分開。每個透析單元使用面積＞3.2m2,單元間距＞0.8m,室內保持清潔、干燥，保持物體表面的清潔。
2、為防止交叉感染，每次透析結束應更換床單，對透析單元內所有的物品表面（如透析機外部小桌板等）及地面進行擦洗消毒；物品表面細菌數符合GB15982-20xx標準，明顯被污染的表面應使用含有至少0.15%含氯消毒液擦拭消毒。
3、治療室每日進行空氣消毒，每次45分鐘，使用動態空氣消毒機，室內空氣、物表每月監測培養一次，空氣細菌數符合GB15982-20xx標準。
4、準備室內配有合格的洗手設施，無菌皂液，清潔干燥的擦手紙。
三、消毒隔離制度
1、嚴格執行標準預防的原則和手衛生規范。操作前必須認真洗手，操作或接觸血液時必須戴手套，一副手套只能護理一位病人。以下情況應強調洗手或用快速手消毒劑擦手：脫去個人保護裝備后；開始操作前或結束操作后；從同一患者污染部位移動到清潔部位時；接觸患者粘膜，破損皮膚及傷前后；接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷敷料后；觸摸被污染的物品后。
2、嚴格執行無菌技術操作，對患者穿刺部位的皮膚應嚴格消毒注意保護。深靜脈插管、靜脈穿刺、注射藥物、抽血、處理血標本、處理插管及通路部位、處理傷、處理或清洗透析機時。醫務人員在操作前后應洗手或用快速手消毒劑擦手，操作時應戴罩和手套。
3、透析后機器必須進行嚴格消毒。
(1)透析機器外部消毒：
①每次透析結束后，如沒有肉眼可見的污染時應對透析機外部進行初步的消毒，采用0.05%含氯消毒液擦拭消毒；
②如果血液污染到透析機，應立即用0.15%含氯消毒液的一次性布擦拭去掉血跡后，再用0.05%含氯消毒液擦拭消毒機器外部。
(2)機器內部消毒：
①每日透析結束時應對機器內部管路進行消毒。消毒方法按不同透析機廠家出廠說明進行消毒。
②透析時如發生破膜，傳感器滲漏，在透析結束時應機器立即消毒，消毒后的機器方可再次使用。
4、對乙肝和丙肝的患者必須分區分機進行隔離透析，感染病區的機器不能用于非感染病患者的治療并配備感染患者專門的透析操作用品車，護理人員相對固定，感染患者使用的設備和物品如病歷，血壓計，聽診器，治療車，機器等應有標識。
5、透析管路一律使用一次性的，使用前必須充分的沖洗預防首用綜合癥的發生；預沖后必須4小時內使用，否則要重新預沖。
6、嚴格執行一次性使用物品（包括穿刺針，透析管路，透析器等）的規章制度。一次性物品用于一個患者后應按醫療廢物處理要求處理。透析廢水應排入醫療污水系統。
7、限制探視，若病情需要，每一患者僅容許一人陪伴，治療和護理操作時絕對禁止探視者入內。病人常規體檢，做好病人個人清潔衛生。
8、加強對病人的監測，如發現感染及時送檢相應的標本，以盡早確定診斷，采取相應的隔離治療措施。隔離病人必須按隔離要求操作。
9、嚴格區分有菌和無菌的透析用品，分區存放，對無菌物品應根據滅菌的先后有序存放，每日有效期限。
10、配制B液時容器必須嚴格消毒,在清潔環境下進行，人員操作前戴好罩，洗手、戴手套嚴格操作，現配現用或者不能超過24小時；裝消毒液和透析液的容器要嚴格消毒。
11、HIV陽性患者建議到指定的醫院透析或轉腹膜透析。
12、感染控制監測：
(1)透析室物體表面和空氣監測：
每月對透析室空氣，物體，機器表面及部分醫務人員手進行病原微生物的培養監測，保留原始記錄，建立登記表。
細菌培養應每月1次，要求細菌數＜2cfu/ml；采樣部位為反滲水輸水管路的.末端。每臺透析機每年至少檢測1次；內毒素檢測至少每3個月1次，要求細菌數＜2cfu/ml,內毒素＜2EU/ml。每臺透析機每年至少檢測1次。
(2)透析患者傳染病病原微生物監測：
①對于第一次開始透析的新入患者或由其它中心轉入的患者必須在治療前進行乙肝，丙肝，梅毒及艾滋病感染的相關檢查。對于HBV抗原陽性患者應進一步行HBV?DNA及肝功能指標的檢測，對于HCV抗體陽性的患者，應進一步行HCV?RNA及肝功能指標的檢測。保留原始記錄，登記患者檢查結果。
②對長期透析的患者應該每6月檢查乙肝，丙肝病毒標志物1次；保留原始記錄并登記。
③對于血液透析患者存在不能解釋肝臟轉氨酶異常升高時應進行HBV?DNA和HCV?RNA定量檢查。
④如有患者在透析過程中出現乙肝，丙肝陽性，應立即對密切接觸者進行乙肝，丙肝標志物檢測。
⑤對于暴露于乙肝或丙肝懷疑可能感染的患者，如病毒檢測陰性，在1?3月后重復檢測病毒標志物。
(3)建議對乙肝陰性患者進行乙肝疫苗接種。
院感管理制度 15
（1）建立三級監控體系在醫院感染管理委員會領導下，建立由專職醫生、護士為主體的醫院感染監控辦公室及三級護理管理體系。
一級管理：病區護士長和兼職監控護士；
二級管理：專科護士長；
三級管理：護理部副主任（為醫院感染委員會副主任）。職責是負責評估醫院感染發生的危險性，目的`是及時發現，及時處理。
（2）健全各項規章制度，認真貫徹落實
①管理制度：如消毒隔離制度、供應室物品消毒制度和患者入院、住院及出院的隨時、終末消毒制度等的健全和落實。
②監測制度：包括對滅菌效果、消毒劑使用效果及手術室、換藥室、分娩室、監護室等感染高發科室的監測。
③消毒質控標準應符合國家衛生行政部門所規定的“醫院消毒衛生標準”，如醫護人員手的消毒、手術前手的消毒、空氣消毒等都應符合有關標準。
（3）控制感染源和保護易感人群，阻斷傳播途徑等。如對易感人群要加強管理。
（4）加強教育，增強預防和控制醫院感染的自覺性。
院感管理制度 16
一、完善本科室的醫院感染管理制度，并依據國家有關的法律、法規、規章和規范、常規要求開展工作，并對其落實情況進行檢查和督導。
二、認真履行醫院感染管理小組職責，每月填寫醫院感染管理各項記錄。
三、加強病房管理，嚴格執行消毒隔離制度四、進行醫院感染監測
1、科室醫院感染發病率
2、發生醫院感染病例，及時填寫“醫院感染報告卡”并24小時上報感染辦，科室做好記錄。
3、按時做好環境衛生學及消毒滅菌效果監測，有質量分析和改進措施。
4、科室發生醫院感染暴發，科室主任確認后立即通知感染辦，并做好調查和登記工作。
五、醫院感染知識培訓
1、根據培訓計劃，每月對科室各類人員進行醫院感染管理知識與技能培訓，每次培訓有記錄。
2、醫院下發的有關院感資料齊全，科室及時組織學習。
3、醫務人員醫院感染知識考核合格。
六、抗生素應用管理
1、抗生素使用率60%。
2、抗生素聯合使用有指征，有上級醫生意見，聯合使用合理。
3、分級使用抗菌藥物合理，越級使用有上級醫生或科室主任同意記錄，病歷明確記錄。
4、預防使用抗菌藥物規范。
5、無菌手術圍手術期抗生素使用規范、合理。
6、嚴格控制皮膚、粘膜局部用藥。
七、醫療廢物管理
1、醫療廢物分類放置，標志清楚。
2、專人收集、運送醫療廢物，交接清楚，登記齊全，交接記錄保存三年。
3、輸血完畢后，科室保留輸血袋24小時，無異常后按照感染性醫療廢物處理。
八、人員及手衛生管理
1、工作人員衣帽整齊，操作時戴口罩，接觸血液、體液和排泄物時戴手套。
2、嚴格執行洗手指征，操作前后、脫手套后、接觸病人前后等要洗手。
3、執行標準預防控制措施。
4、洗手步驟正確
5、執行手消毒指征。
6、發生體表污染或銳器損傷能及時處理。
九、醫院感染檢查考核
1、每日由科室感染監控醫師、感染監控護士針對上述相關指標項目進行監督檢查，針對檢查出的'問題，及時登記并反饋給個人，以便及時改正。
2、每月填寫醫院感染知識培訓記錄，按時填寫環境衛生學及消毒滅菌效果監測和質量分析、手衛生消耗量記錄。
院感管理制度 17
1、進入手術室人員，必須嚴格遵守手術室規章制度及無菌技術操作規程；服從手術室護士長的管理。除參加手術的`醫生、護士及手術有關人員外，其他人員不得入內。
2、進入手術室按照入手術室流程，憑有效證件在入口處領取鑰匙，更換手術室專用衣、褲、鞋、帽、口罩。手術中需短時外出時，應更換專用外出衣、鞋。手術結束，應脫去手術衣帽、更換鞋，并放入指定位置，將鑰匙還原，離開手術室。
3、手術室科學劃分限制區、半限制區、非限制區，并有醒目的'提示。
4、合理安排手術的區域與臺次：無菌手術與有菌手術應分室進行；同一手術間先安排感染風險低的手術，后安排感染風險高的手術，連臺手術手術間層流自凈30分鐘；感染手術安排在單獨的負壓手術間。
5、病人須更換清潔病人服后入手術室。
6、參加手術人員，必須嚴格遵守無菌原則，凡呼吸道帶菌者必須參加手術時，需帶雙層口罩，手術時間超過4小時者，需請巡回護士更換口罩，上肢皮膚病及感染者不得參加手術。
7、手術室對每月手術類別作詳細登記，并統計上報。對特殊感染的手術病人，及時篩查、登記和上報，并及時采取防范措施。
8、手術室每季度做一次生物監測(包括空氣、物表、無菌物品、消毒液、外科洗手、高壓滅菌器等)，并鑒定監測效果。發現異常及時查找原因和處理。
院感管理制度 18
一、為認真貫徹《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫院感染管理辦法》、《消毒技術規范》的有關規定，醫院成立醫院感染管理委員會，全面領導醫院感染管理工作。
二、建立健全我院醫院感染監控網，以住院病人和院內工作人員為監測對象，統計醫院感染發病率；嚴格執行醫院感染監控實施方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，定期或不定期進行核查。
三、感染管理科定期或不定期深入各科室，做微生物學監測，督促各科室搞好醫院感染管理工作。
四、定期或不定期進行院內感染漏報率調查，督促各科室如實登記上報院內感染病例，使漏報率≤10%。
五、分析評價醫院感染病例報告資料，及時采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內感染控制在≤10%以內。
六、經常與檢驗科密切合作，了解我院病原微生物的`檢測以及耐藥情況，為臨床合理使用抗生素提供科學依據，建立臨床合理使用抗生素的.管理辦法并且不定期檢查督促實行。
七、加強醫院感染管理的宣傳教育，提高醫護人員的監控水平。
八、協調全院各科室的院內感染監控工作，提供業務技術指導和咨詢；加強醫院感染的業務培訓，做好技術指導工作。
九、加強醫務人員的醫療護理實踐管理，預防醫務人員的感染，加強職業防護教育，提高防護意識，做好防護。
十、出現醫院感染流行或暴發趨勢時，采取相應的控制措施積極控制。
院感管理制度 19
一、總則
本制度為規范醫院感染管理工作，保障醫療質量和患者安全，防止和控制醫院感染的發生和傳播，提高醫院整體衛生水平。
二、管理組織與職責
1.成立醫院感染管理委員會，負責全院感染管理工作的組織、協調和監督。
2.各科室設立感染管理小組，負責科室內的'感染管理工作，制定和執行相關感染防控措施。
3.醫院感染管理部門負責全院感染監測、數據分析、培訓指導等工作。
三、感染監測與報告
1.定期對醫院環境、患者和醫務人員進行感染監測，及時發現并報告感染病例。
2.建立感染病例報告制度，醫務人員發現感染病例后，應及時上報醫院感染管理部門。
3.醫院感染管理部門對上報的`感染病例進行核實、分析和總結，制定防控措施并向相關部門報告。
四、感染防控措施
1.嚴格執行手衛生制度，醫務人員應按規定進行手消毒和洗手。
2.加強醫療器械和物品的消毒滅菌工作，確保使用安全。
3.對重點部門和重點人群實施特殊感染防控措施，如隔離病房、手術室、重癥監護室等。
4.定期開展醫院感染知識培訓，提高醫務人員的感染防控意識和能力。
五、患者教育與溝通
1.對患者進行感染防控知識教育，提高患者自我防護意識。
2.加強與患者的溝通，及時解答患者關于感染防控方面的疑問。
六、監督與考核
1.醫院感染管理部門定期對各科室的感染管理工作進行檢查和考核。
2.對違反感染管理制度的行為進行通報批評，并督促整改。
3.將感染管理工作納入醫院績效考核體系，作為評價科室工作的重要指標。
七、附則
1.本制度自發布之日起執行，由醫院感染管理部門負責解釋。
2.根據國家相關法律法規和醫院感染防控工作的需要，適時對本制度進行修訂和完善。
通過以上醫院感染管理制度的制定和實施，我們將有效預防和控制醫院感染的發生，保障醫療質量和患者安全，為醫院的可持續發展奠定堅實基礎。
院感管理制度 20
為加強醫院感染管理，有效預防控制醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全。特制定醫院感染暴發預防與控制制度。
1.制定醫院感染暴發報告及應急處置預案，組織管理醫院感染暴發預防與控制預案領導小組:
2.出現醫院感染流行趨勢時，科室立即上報感染管理科醫院感染管理科應于2小時內報告主管院長和醫務科，并通知有關部門。
3.經調查證實出現醫院感染流行時，醫院應于12小時內報告縣衛計委及上級主管部門。
4.確診為傳染病的醫院感染，按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關規定進行報告和防控。
5.出現醫院感染流行或暴發趨勢時，應采取以下控制措施：
（1）臨床科室必須及時查找原因，協助調查和執行控制措施。
（2）醫院感染管理科必須及時進行流行病學調查處理，基本步驟如下：
1）證實流行或暴發：對懷疑患者有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫院感染一般發病率水平，則證實有流行或暴發。
2）查找感染源：對感染患者、接觸者、可疑傳染源、環境、物品、醫務人員及陪護人員等進行病原學檢查。
3）查找引起感染的因素：對感染患者及周圍人群進行詳細的流行病學調查。
4）制定和組織落實有效的控制措施：進行正確的消毒隔離處理與適當治療，必要時隔離患者甚至暫停接收新患者。
5）分析調查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述；分析流行或暴發的'原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結合實驗室檢査結果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。
6）寫出調查報告，總結經驗，制定防范措施。
院感管理制度 21
一、總則
本制度規范醫院感染管理工作，確保醫療質量和患者安全，防止和控制醫院感染的發生和傳播。所有醫院工作人員必須嚴格遵守本制度，共同維護醫院的清潔、衛生和安全環境。
二、組織與管理
1.成立醫院感染管理委員會，負責制定、修訂醫院感染管理制度，監督制度執行情況，定期評估醫院感染控制效果。
2.各科室應設立醫院感染管理小組，負責本科室醫院感染的日常管理和監測工作。
3.醫院感染管理專職人員應具備相關專業知識，接受定期培訓，負責全院醫院感染管理、監測、控制和指導工作。
三、感染預防與控制措施
1.嚴格執行消毒隔離制度，確保醫療器械、設備、環境等達到衛生標準。
2.醫務人員應遵守手衛生規范，正確佩戴和使用防護用品，防止交叉感染。
3.加強患者管理，對疑似感染患者及時隔離，加強病情觀察和監測。
4.嚴格執行抗菌藥物使用管理制度，避免濫用抗菌藥物導致菌群失調。
四、監測與報告
1.醫院感染管理專職人員應定期對醫院環境、醫療器械、患者等進行監測，及時發現和處理感染隱患。
2.各科室應建立醫院感染病例報告制度，對發生的醫院感染病例及時上報，并進行流行病學調查。
3.醫院應定期匯總、分析醫院感染監測數據，制定改進措施，提高醫院感染控制水平。
五、培訓與教育
1.醫院應定期組織醫務人員參加醫院感染管理培訓，提高醫務人員對醫院感染的認識和防控能力。
2.對新入職員工進行醫院感染管理知識培訓，確保員工在上崗前具備基本的感染防控知識和技能。
六、考核與獎懲
1.醫院應定期對醫院感染管理工作進行考核，對表現優秀的科室和個人給予表彰和獎勵。
2.對違反醫院感染管理制度的行為，應視情節輕重給予相應的'處罰，并對責任人進行教育和培訓。
七、附則
1.本制度自發布之日起執行，由醫院感染管理委員會負責解釋。
2.本制度如有未盡事宜，按照國家和地方相關法規、政策執行。
通過本制度的實施，我們將全面提升醫院感染防控能力，保障患者和醫務人員的安全，提高醫療質量，為構建健康、安全的醫療環境貢獻力量。
院感管理制度 22
一、總則
為了有效控制醫院感染的發生和傳播，保障患者的生命安全和醫療質量，特制定本醫院感染管理制度。
二、感染管理組織架構
1.成立醫院感染管理委員會，負責全面指導、協調和監督醫院感染管理工作。
2.各科室設立感染管理小組，由科室主任或護士長擔任組長，負責本科室的感染管理工作。
3.醫院設立專門的感染管理部門，配備專職的感染管理人員，負責醫院感染的日常監測、防控和培訓工作。
三、感染監測與報告
1.定期對醫院內各科室進行感染監測，包括環境、器械、人員等方面的監測。
2.發現感染病例時，及時報告并采取相應的防控措施，防止感染的擴散。
3.對疑似醫院感染暴發事件，立即啟動應急預案，組織專家進行調查和處置。
四、感染防控措施
1.嚴格執行手衛生規范，確保醫務人員在接觸患者前后、進行無菌操作前后等關鍵時刻正確洗手或使用手消毒劑。
2.加強醫院環境的清潔與消毒工作，確保診療環境符合衛生標準。
3.對醫療器械和物品進行嚴格的消毒和滅菌處理，確保使用安全。
4.對特殊感染患者進行隔離治療，防止交叉感染。
五、教育培訓
1.定期開展醫院感染管理知識培訓，提高醫務人員的感染防控意識和能力。
2.對新入職員工進行醫院感染管理知識培訓，確保他們熟悉和掌握相關制度和要求。
六、監督與考核
1.醫院感染管理部門定期對各科室的.感染管理工作進行監督和檢查，發現問題及時整改。
2.將醫院感染管理工作納入醫院績效考核體系，對感染管理工作成績突出的科室和個人給予表彰和獎勵。
七、附則
1.本制度自發布之日起執行，由醫院感染管理部門負責解釋和修訂。
2.如有違反本制度規定的行為，將按照醫院相關規定進行處理。
通過本醫院感染管理制度的實施，我們將進一步強化醫院感染防控工作，提高醫療質量和患者滿意度，為構建安全、和諧的醫療環境貢獻力量。
院感管理制度 23
一、總則
為了加強醫院感染管理，保障患者和醫務人員的健康與安全，提高醫療質量，根據國家相關法律法規和醫療行業標準，特制定本醫院感染管理制度。
二、管理機構與職責
1.醫院應設立醫院感染管理委員會，負責全面領導醫院感染管理工作。
2.醫院感染管理科（或辦公室）作為醫院感染管理的日常辦事機構，負責醫院感染管理的具體工作。
3.各科室應設立醫院感染管理小組，由科室主任或護士長擔任組長，負責本科室的醫院感染管理工作。
三、感染監測與報告
1.醫院應建立健全醫院感染監測網絡，定期對醫院環境、患者和醫務人員進行感染監測。
2.發現醫院感染病例時，應及時報告醫院感染管理科，并按照相關規定進行登記、調查、分析和處理。
3.發生醫院感染暴發或疑似暴發時，應立即啟動應急預案，采取有效措施控制感染擴散，并及時向上級衛生行政部門報告。
四、消毒與隔離措施
1.醫院應制定嚴格的消毒與隔離制度，確保醫療器械、環境、患者和醫務人員的`衛生安全。
2.醫務人員應嚴格執行手衛生規范，正確佩戴和使用防護用品，避免交叉感染。
3.對特殊感染患者和高度疑似感染患者，應采取嚴格的隔離措施，防止感染傳播。
五、醫療廢物管理
1.醫院應按照國家相關法律法規的'要求，建立健全醫療廢物管理制度。
2.醫療廢物應分類收集、暫存和轉運，確保不造成環境污染和人員傷害。
3.定期對醫療廢物處理設施進行檢查和維護，確保其正常運行。
六、培訓與考核
1.醫院應定期開展醫院感染管理知識和技能的培訓，提高醫務人員的感染防控意識和能力。
2.對新入職員工和實習生進行醫院感染管理知識的崗前培訓。
3.定期對醫院感染管理工作進行考核和評估，及時發現問題并整改。
七、監督與檢查
1.醫院感染管理科應定期對醫院各科室的感染管理工作進行監督與檢查。
2.對發現的問題及時提出整改意見，并督促相關科室落實整改措施。
3.對違反醫院感染管理制度的行為，應按照相關規定進行處理和追責。
八、附則
1.本制度自發布之日起執行，如有未盡事宜，另行補充規定。
2.本制度的解釋權歸醫院感染管理委員會所有，如有需要修改或完善，應經醫院感染管理委員會討論通過并報醫院領導批準后執行。
通過本醫院感染管理制度的實施，將有效規范醫院感染管理工作，提高醫療質量和患者滿意度，保障患者和醫務人員的健康與安全。
院感管理制度 24
一、根據《醫院感染管理辦法》規定，成立醫院感染管理委員會，全面領導醫院感染管理工作。
二、醫院感染工作在院長及醫院感染管理委員會的直接領導下，由感控辦負責組織實施。醫院根據有關法律、法規建立健全醫院感染管理組織與部門，合理配備專(兼)職人員，負責醫院感染管理工作。 各科室醫院感染管理小組及兼職質控員負責在日常工作中落實。
三、感控辦專職人員要深入各科室，提供業務技術指導和咨詢，并定期檢查各科室的醫院感染管理工作質量。加強口腔科、小手術室、婦科檢查室、檢驗科等重點部門的'醫院感染管理與監測工作。
四、建立健全醫院感染監控組織，開展全院綜合性監測，并統計、分析醫院感染發病情況，及時采取有效措施，降低感染率，防止醫院感染的流行或暴發。出現醫院感染流行或暴發趨勢時，采取相應的控制措施積極控制。
五、嚴格執行醫院感染監控和登記報告制度。定期或不定期進行醫院感染漏報率調查，督促各科室如實登記上報院內感染病例，使院內感染發病率≤8%、漏報率≤20%。
六、醫師應按照《醫院感染分類診斷標準》，對所經治的住院病人進行醫院感染病例監測，對發生院內感染的病人應及時、完整、準確、字跡清楚地填寫醫院感染病例上報表，報至感控辦。
七、各科室應按照要求做好消毒隔離和保潔工作，對重點科室定期進行消毒滅菌效果及環境衛生學監測。
八、醫院感染管理委員會負責對一次性醫療器具、醫療衛生用品及消毒器械進行統一管理，任何科室或個人不得違反本規定自行購入。進購前必須經感控辦對其進行相關審核索證、質量檢測，并定期進行監督、檢查。醫院藥劑科負責做好質量驗收、儲存、發放、登記等工作；臨床科室要做好使用后的無害化處理。
九、制定詳細的培訓計劃，對全體工作人員進行醫院感染知識的培訓、宣傳教育。
十、醫務人員在進行診療或護理操作時應嚴格遵守無菌技術操作原則和消毒隔離制度，不得隨意簡化和變更操作程序，加強防護意識，嚴格執行標準預防措施及手衛生規范，認真落實隔離技術。
十一、醫療廢物產生科室嚴格按照《醫療機構醫療廢物管理辦法》等要求進行規范分類處置醫療廢物。
院感管理制度 25
一、總則
為加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染的發生，保障醫療質量和安全，特制定本醫院感染管理制度。
二、組織結構與職責
1.成立醫院感染管理委員會，負責全面指導、監督和管理醫院感染的防控工作。
2.各科室應設立醫院感染管理小組，由科室主任擔任組長，負責制定和執行本科室的感染管理措施。
3.醫院感染管理部門應配備專職人員，負責醫院感染的日常監測、報告、分析、培訓等工作。
三、感染預防與控制
1.嚴格執行手衛生規范，醫務人員在進行診療操作前后應認真洗手或使用速干手消毒劑。
2.加強病房管理，保持病房清潔、整潔，定期消毒通風，減少醫院感染的傳播風險。
3.嚴格執行無菌操作規范，確保手術、穿刺等侵入性操作的.安全。
4.合理使用抗菌藥物，避免濫用和誤用，降低抗菌藥物相關性感染的發生率。
5.加強醫療廢物管理，分類收集、規范處置，防止醫療廢物對環境造成污染。
四、監測與報告
1.醫院感染管理部門應定期開展醫院感染監測工作，包括環境監測、患者監測、醫務人員監測等。
2.發現醫院感染病例時，應及時報告并采取相應的防控措施，防止感染擴散。
3.對發生的醫院感染事件進行調查分析，找出原因，提出改進措施，并追蹤效果。
五、培訓與教育
1.定期開展醫院感染管理知識培訓，提高醫務人員的感染防控意識和技能。
2.對新員工進行醫院感染管理知識培訓，確保他們了解并遵守相關制度和規范。
3.加強患者和家屬的健康教育，提高他們的感染防控意識，共同維護醫療安全。
六、考核與獎懲
1.醫院感染管理部門應定期對各科室的感染管理工作進行考核，評估其執行效果。
2.對在感染防控工作中表現突出的科室和個人給予表彰和獎勵。
3.對違反醫院感染管理制度和規范的科室和個人進行批評教育，情節嚴重的依法依規進行處理。
七、附則
1.本制度自發布之日起執行，由醫院感染管理部門負責解釋和修訂。
2.其他相關規章制度與本制度相抵觸的，以本制度為準。
院感管理制度 26
為保證醫院感染管理委員會切實有效履行職責，充分發揮醫院感染管理委員會在我院醫院感染預防與控制工作中的決策作用，有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全，根據《醫院感染管理辦法》等的要求，制定本制度。
一、醫院感染管理委員會作為我院醫院感染預防與控制工作的決策機構，要認真履行以下職責：
1、認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定我院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施。
2、根據預防醫院感染和衛生學要求，對醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。
3、研究并確定我院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的.實施進行考核和評價。
4、研究并確定我院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任。
5、研究制定我院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。
6、定期召開會議，研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題。
7、根據我院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。
8、研究和解決其它有關醫院感染管理的重要事宜。
二、每年至少召開二次醫院感染管理委員會會議，如發生醫院感染流行或較大事件，立即召開會議，做出緊急決定，制定有效控制措施。
三、會議由感染管理委員會主任主持。
四、出席人員不得少于委員會總人數的3/4，每位參加會議的委員必須簽到，如有特殊情況不能參加的，須提前向委員會主任或感染管理辦公室主任請假。
五、詳細記錄會議內容，并編寫會議紀要，向有關部門通報。
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