工傷認定申請書
在經濟飛速發展、人們往來越來越密切的今天，申請書使用的情況越來越多，申請書是承載我們愿望和請求的專用書信。但是你知道怎樣才能寫的好嗎？以下是小編收集整理的工傷認定申請書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
工傷認定申請書1
申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被申請單位：××公司，地址：×××××××
法定代表人：×××任××職務
聯系電話：××××××
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院住院治療，現已治療×個月，花費醫藥費××元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××市勞動保險部門
申請人（簽字）：××
工傷認定申請書2
申請人：________________有限公司，住所地：_________________;法定代表人：________________，聯系電話：__________________
被鑒定人：________________，女，出生于________年________月________日，住址：_________________，聯系電話：________________
請求事項：
再次對被鑒定人________左食指傷情進行鑒定。
事實與理由：
本申請人于________年________月________日收到________區勞動鑒定委員會寄送的________勞鑒字(________)________號《鑒定結論通知書》，因對該鑒定結論不服特申請再次鑒定。
理由如下：
1、沙勞鑒字(________)________號《鑒定結論通知書》載明被鑒定人傷情診斷為："左食指中節近端1/3以遠缺如"明顯與事實與符。
被鑒定人受傷后一直在________醫院(即________醫院)治療。
被鑒定人在________醫院的《病案首頁》、《病歷》及《出院記錄》均詳細記載被鑒定人傷情，"入院初步診斷"和"出院診斷"傷情為：1.左食指末節毀損傷;2.左食指中節軟組織部分缺失。
2、________勞鑒字(________)________號《鑒定結論通知書》在載明被鑒定人傷情診斷為"左食指中節近端1/3以遠缺如"的.情況下，竟依照《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》中華人民共和國標準(GB/T16180-20xx年)玖級17款之規定鑒定為傷殘玖級，顯然也不成立。
《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》中華人民共和國標準(GB/T16180-20xx年)玖級17款規定是：一手食指2～3節缺失。顯而易見，即便被鑒定人傷情真如該鑒定結論通知書載明所診斷之情形，被鑒定人傷情亦尚不能構成傷殘玖級。
3、雖然被鑒定人曾在申請人處工作，但其于________年________月________日之受傷系其自殘受傷，申請人從未認可其為工傷。
申請人已對________________勞動和社會保障局作出之________勞社傷險認決字(________)第________號《工傷認定決定書》(認定被鑒定人受傷系工傷)提起行政訴訟。該案已經________區人民法院受理立案。
在被鑒定人受傷尚未確定是否為工傷的情況下，我們認為________區勞動能力鑒定會也不宜對被鑒定人傷情進行勞動能力鑒定。
綜上所述，我們依法________勞鑒字(________)________號《鑒定結論通知書》之"如對本鑒定結論不服，可以在收到該鑒定結論之日起15日內向重慶市勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請"的規定，依法向貴委申請再次鑒定。
特此申請，盼依法鑒定!
此致
________________勞動能力鑒定委員會
申請人：________________有限公司
________年________月________日
工傷認定申請書3
***市人民法院：
你院受理的原告****侵權一案，你院正在審理中，因被告**對結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的`依據是：1****2******3*****。
在此，被告***請求法院委托*************法醫鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。
申請人：XXX
20xx年**月**日
工傷認定申請書4
申請人：
被申請人：
法定代表人：
委托代理人：
請求事項：依法認定申請人受傷為工傷。
事實及理由：_____縣土地征用整理儲備中心于__________年_________月_________日將__________村土地整理工程發包給建筑有限公司，在整理過程中，建筑有限公司于__________年_________月_________日聘用申請人到其工地上做工。__________年_________月_________日申請人在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致從跳板上翻落下來，造成申請人受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：1腹部外傷，腹腔內出血；2外傷性脾破裂；3失血性貧血。由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。
_____縣勞動和社會保障局
申請人：________
__________年__________月__________日
工傷認定申請書5
申請人：___
性別：_______
_________年_月__日出生
民族：_______
籍貫：_______
住：____
工作單位：__市__小學
請求事項：
請求依法認定申請人在_月__日受傷為工傷，并報銷相關費用。
事實及理由：
申請人是__小學教師，1983年8月進入學校就職，擔任教師工作至今。在_月__日上午_點上班路上，申請人騎電瓶車飄過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在__鄉衛生院治療，現已治療近2個月，花費醫藥費1300多元。
此致
申請人（簽字）：
___年_月__日
工傷認定申請書6
工傷認定申請書
金寨縣人社局工傷認定中心：
申請人：馮克芝，女，1980年8月出生，安徽金寨人，現為金寨縣全軍鄉中心幼兒園教師。2103年11x月x日上課期間，大班幼兒園孩子到操場上游戲，在下教學樓樓梯時，因同學摔倒，我急忙趕過去扶他，不幸跌倒，造成左腳受傷，不能行走。六安市第二人民醫院（金寨縣醫院）檢查為左腳踝骨骨折，住院天，花費大約2600余元。根據相關法律和文件規定，本人認為此次事故符合工傷條件，故向貴部門申請工傷認定，望予批準為謝。
申請人：xxx
20xx年12月4日
工傷認定申請書7
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯系電話。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
申請人：
月日
工傷認定申請書8
申請人：***，男，**年**月*日出生，漢族，籍貫，住***市***街，是**公司職工。
被告：**公司，地址：*******
法定代表人：***任**職務
聯系電話：******
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在***時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是***公司職工，****年**月被招入公司，擔任**工作，在**年月日上班時間，因為公司發生**工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在**市**醫院住院治療，現已治療*個月，花費醫藥費**元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
**縣（市）勞動保險部門
申請人（簽字）：***
工傷認定申請書9
申請人：xx，性別，xx年xx月xx日出生，民族，籍貫，住xx市xx街，是xx公司職工。
被申請單位：xx公司，地址：xxxxxx
法定代表人：xx任xx職務
聯系電話：xxxxxx
請求事項：
請求勞動部門依法認定申請人在xx時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是xxx公司職工，20xx年xx月被招入公司，擔任xx工作，在xx年月日上班時間，因為公司發生xx工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院住院治療，現已治療個月，花費醫藥費xx元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
xx市勞動保險部門
申請人：xxx
工傷認定申請書10
申請人：xx，性別x，xx年xx月xx日出生，民族x，籍貫x，住市街x，是公司職工。
被申請單位：公司，地址：法定代表人：任職務聯系電話：
請求事項請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷為工傷。
事實及理由：申請人是公司職工，年月被招入公司，擔任工作，在xx年xx月xx日上班時間，因為公司發生工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在市醫院住院治療，現已治療個月，花費醫藥費元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
市勞動保險部門
申請人(簽)：
工傷認定申請書11
申請人：×××，男，××年××月×日出生，漢族，云南省鹽津縣人，家住云南省鹽津縣灘頭鄉新田村，現安徽醫科大學附屬一醫院住院治療，身份證號碼：×××，是江西嘉業建設集團公司淮南高新技術產業開發區核心服務區科技研發中心工程建設項目職工。聯系電話×××××。
代理申請人：×××（×××之妻），籍貫、住址同上，現安徽醫科大學附屬一醫院陪護申請人。由于申請人×××受傷治療至今三個多月仍然處于神志不清狀態，因此申請書由其妻馬宗艷代為提請。聯系電話：18668390878。
被申請人：江西嘉業建設集團公司淮南高新技術產業開發區核心服務區科技研發中心工程項目部，地址：暫住山南高新技術開發區內，聯系電話xxx法定代表人：尹兵（副經理）
聯系電話：××××××
請求事項：
請求依法認定申請人在20××年5月x日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是江西嘉業建設集團公司淮南高新技術產業開發區核心服務區科技研發中心工程項目實施職工，于20xx年××月進入該公司，在鋼筋配料班組負責鋼筋加工工作，公司未與申請人簽訂勞動合同書。在20xx年5月××日上午上班期間，被一號塔吊轉運鋼筋時掉下1米多長的鋼筋砸傷頭部，致使申請人頭部受到嚴重傷害。申請人受傷后，該工地職工王保雪、陶善銀、王道勝三人及時用私車送至就近的淮南市xx醫院搶救，診斷為××，現已住院治療三個余月。
根據《工傷保險條例》第十四條的規定，公司雖未與申請人簽訂勞動合同書，但申請人與江西嘉業建設集團公司淮南高新技術產業開發區核心服務區科技研發中心工程項目部存在事實勞動關系，故申請人的受傷屬于工傷。鑒于被申請人沒有主動提出工傷認定申請，依據《工傷保險條例》第十七條之規定，特向淮南市勞動和社會保障局申請，對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
呈淮南市勞動和社會保障局
申請人：×××
代理申請人；×××
20xx年9月8日
附件：1、公司項目部安排申請人的.工種，詳見項目部制作的鋼筋配料單原件（任取6份）。
2、考勤表復印件1份（考勤屬于分口記錄）。
3、身份證復印件2份。
4、戶口薄復印件1份。
5、醫院......
工傷認定申請書12
申請人：__，性別_，_年_月_日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：_。__，_，__年_月__日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：__。
被申請人：____
被申請人法定代表人：_
請求事項：
請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在__年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由__年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，__年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風重型自卸貨車)在回工地的'途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關證據材料
1、工地施工員張某的，嚴某在確實正升公司工地務工，已經形成事實上勞動關系。
2、交通事故認定書一份
申請人：__
20__年__月__日
工傷認定申請書13
申請人：__________
性別：__
身份證號碼： _________
家庭住址：_______
聯系電話：_______
用人單位：______________
單位地址：_______
法人代表：_______
單位聯系電話_______
請求事項
申請認定 _______年_______ 月_______ 日所受傷害為工傷
事實情況
7月日15時許，________在工作時受傷(具體描述受傷經過)
根據《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規定，請求貴局認定王_所受傷害為工傷。
此致
敬禮！
申請人：________(按手印)
__月__日
工傷認定申請書14
申請人：XXX，性別X，XX年XX月X日出生，民族X，住XXX市XXX街，身份證號碼：XXX，是XX公司職工。 聯系電話XXXXX。
被申請人：XX公司，地址：XXXXXXX。
法定代表人：XXX任XX職務
聯系電話：XXXXXX
請求事項
請求依法認定申請人在XXX(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是XXX公司職工，于XXXX年XX月被招入公司，在XX崗位工作。在XX年XX月XX日上班時間，發生XX工作事故，致使申請人XX部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在XX市XX醫院治療，診斷為XX，現已住院治療XX個月，花費醫藥費XX元。 據據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
XX縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字)：XX
XXXX年XX月XX 日
工傷認定申請書15
申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，籍貫，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工。聯系電話xxxxx。
被申請人：xx公司，地址：xxxxxxx。
法定代表人：xxx任xx職務
聯系電話：xxxxxx
請求事項
請求依法認定申請人在xxx受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月被進入該公司，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，發生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院治療，診斷為xx，現已住院治療xx個月，花費醫藥費xx元。
根據《工傷保險條例》第x條的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
xx縣勞動和社會保障局
申請人：xx
xxxx年xx月xx日
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