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    家庭貧困申請書

    時間:2023-10-16 15:09:05 申請書 我要投稿

    (精)家庭貧困申請書

      在一步步向前發展的社會中,我們會經常使用申請書,寫申請書的時候要注意內容的完整。什么樣的申請書才是合理的呢?下面是小編整理的家庭貧困申請書,僅供參考,歡迎大家閱讀。

    (精)家庭貧困申請書

      家庭貧困申請書 篇1

    尊敬的領導:

      您好!

      我叫xxx,是x鄉x村x人,家中4人,是家庭貧困戶、低保戶。我的妻子因病常年在家需要藥物維持,且需要人照顧,故此我無法外出打工,只能留在家中照顧生病的妻子。

      我的大女兒在x讀書,現在因胃穿孔住院,家中竟然沒有一分錢能夠拿出來帶給女兒,好在有她的朋友們伸出援助之手,幫助女兒暫時墊著住院費用,但是之后要還是要把錢還給那些好心人,我想盡辦法都拿不出錢來。

      我的小兒子還在x讀書,每個月都需要給他寄生活費,雖然小兒子很懂事,很節省,但對于現目前沒有收入的我來說,也是一筆不小的支出。

      現在我已經是走投無路,真的沒有辦法了,因此向關心農民的`各位領導申請,懇請政府給予我經濟上的幫助,幫我渡過這個難關,感謝各位領導的關心和支持!

      申請人:xxx

      xx年xx月xx日

      家庭貧困申請書 篇2

    尊敬的領導:

      我是xx小學的一名學生,我叫。來自。家里有八十多歲的奶奶,父親、母親和我四人。由于奶奶,母親身體長期患病,喪失勞動能力,父親靠在外給人打零工,一年也只能掙到3000~4000元收入,根本無法供我讀書。目前家里為了我繼續讀書,已欠親戚朋友兩萬余元的欠款。到目前為止,我們還住著祖父60年代建造的不足80平方米兩間平房。

      鑒于這個家庭狀況,我多次向父母提出輟學回家,為他們分擔一些負擔,可每次都遭到沒讀過書的'父母嚴厲指責。

      為了繼續在這里讀書,所以,特向尊敬的各位領導申請貧困資助,希望大家能幫幫我,幫幫我的家庭,您的恩情我會永遠記在心里,我一定會努力完成學業,并用我最切實際的行動回報社會。謝謝您!

      希望得到你們的幫助為盼!貧困生資助申請書到此結束。

      此致

    敬禮!

      申請人:

      申請日期:

      家庭貧困申請書 篇3

    尊敬的各位學院領導,系領導:

      我是一名工商管理系工商企業管理的新生,我來到這很高興很期待。學院的氣息把我包圍,我已深深的感受到了它的博大。我相信我沒有來錯地方,這就是我夢的開始。我會努力的,不論阻力有多大,不論困難有多強,一定會堅持到底的。如果我有幸成才,我一定會報答給于我支持的老師和同學。

      我是一個來自農村的孩子,經歷的風風雨雨多了去,可是老天仍不讓我好活啊。家里一貧如洗,爸爸因過度勞作腰部得病,從此以后不能干重活。還有我那可憐的弟弟,他上高中了,很是爭氣很是刻苦,可惜家境幾乎讓他輟學。我還有個可愛的小妹妹,她今年13了,在家里是媽媽的好幫手,十分懂事,十分乖巧。在學習上她很節儉生活上也很節儉。我們旬妹三人的學業費用重重的壓到了媽媽柔弱的肩上。迫于壓力媽媽找了一份洗車的.苦活。每每看到疲憊的媽媽回到家中,我愧對萬分;再看看她的手,又紅又腫,我的眼里噙滿了淚水。不是我不孝啊,我知道如果我放棄了學業更是不孝啊,所以我要堅持下去。

      說了這些,就是希望得到學院的支持,希望各位老師給我最大的鼓勵,我也期待我的申請您能接受。我會用我的行動告訴大家我能行我一定能行的。

      申請人:xx

      申請日期:xxxx年xx月xx日

      家庭貧困申請書 篇4

    尊敬的領導:

      你們好!

      我名xx,生于x年,是x地方的`人,由于特殊情況,導致我耳聾腿跛,口齒不清,語言障礙等殘疾。在x年底,毫無選擇的情況下,與x結為夫婦,次年生育一女,由于我夫,從小無父母管教,流浪在外,使他走錯路,進管教所好幾年,出來后,沒錢沒糧只好向信用社和朋友借高利息的錢來維持生活開支,現在負債累累,我與他結婚的一切開支,都是借來的,全部事情都瞞著我娘家人,早知道這樣,那我就不會嫁給他,也不會象現在這樣,一無住房,二無生活來源,全靠娘家人接濟,才能使我們三口生存下去。

      現在我女兒在縣一中上學,學費,生活費開支對我這樣一個殘疾人來說,無異是天文數字。

      我一無文化,二無勞動能力,一家三口無房屋,無生活來源,只好向各上級領導伸出求援之手,敬請你們獻出一份愛心來幫助我們,照顧我們,幫我解決困難,評上貧困戶,在此全家表示萬分感謝!

      申請人:

      20xx年xx月xx日

      家庭貧困申請書 篇5

    尊敬的校領導教師:

      您們好!

      我叫xxx,系xx學院xx級xxxxx專業x班的學生。自從進入大學的第一天起,我就懷著“學不成名誓不還”的堅定信念刻苦讀書,努力鉆研,生活素來節儉,所以還能夠勉強維持。可是自從今年年初,由于物價飛漲,我就面臨著嚴峻的挑戰,即使再節儉也是難以維持的,所以經過慎重研究我決定向學校申請國家助學金,期望在我大學里能夠順利的學習,圓滿的完成各項學習任務,以求將來能夠更好的回報社會!期望領導批準!

      下頭我就簡要的介紹一下個人的基本情景:

      我是于xxxx年從xx省xx縣xxxx中學考入我校軟件測試專業就讀的。我來自于一個不慎發達的城鎮,家里有四口人,我和姐姐同時上大學,靠父母做些小買賣,家里收入微薄。家庭的重擔壓的父母腰都彎了,臉上布滿了皺紋,父母為供我和姐姐上學,舍不得吃舍不得穿,節衣縮食,含辛茹苦,嘔心瀝血,生活的壓力使得父母雙鬢班白。明白自我大學學習機會的來之不易,所以在學校里我始終堅持著領導及教師的幫忙。我深知學生在學習上始終應以學業為主,所以我在入學第一天我就從未放松對本專業知識的.學習。在課堂上始終堅持端正、謙虛的學習態度,網的方式查閱資料來充實自我,及時補充課堂知識的不足,經過這些拓寬了我的視野,豐富了我的知識。在生活上,我樸素節儉,嚴于律己,寬于待人,尊敬師長,并在平時積極和同學交流溝通、融洽和睦地相處。大學的

      學習生活,是我人生中一個極為重要的階段,在這期間,我不與同學比吃穿,只比在大學學到了什么、學到了多少,在各個方面都獲得了巨大的提高,綜合素質得到了很大的提高。經過工作時與別人的互動、交流也使我的性格變得開朗多了,提高了我與人交往、為人處世的本事。

      大家自從得知我的經濟情景后,無論是在生活上還是在學習上都給予了我莫大的關心和幫忙,能夠說在我人生的困頓時刻,是團體讓我感受到了如親人般的溫暖,我十分感激教師和同學們對我的幫忙!

      我以往無比渴望能夠考到大城市,看看外面世界的精彩,此刻我做到了,可是在鄭州這樣的城市,就必須得承受很高的物價。每每自我亂花了一塊錢,我總會十分自責,想到在家時,父母常常會為幾毛錢和商販或商販爭論半天,我以往覺得很沒面子,其實那是我不懂父母的錢賺的多么不容易。

      可是自從今年年初,物價飛漲,我突然發現以往餓肚子的時候那種無助甚至是絕望的感覺又死灰復燃了。雖然上個學期我以儉樸的作風能勉強應付,可是在飛漲的物價面前對堅持我的生活水平來說已經是無濟于事。

      雖然我的家庭經濟情景不是很好,可是我一向沒有放棄過努力,始終相信有努力就會有收獲。為了能夠圓滿地完成各項學習任務,也為了將來能夠更好地回報父母、回報社會,我鄭重地向學校遞交申請—申請國家勵志獎學金,請院領導給予審核!在今后的日子里,我將以更加嚴格的標準和要求來激勵自我、鞭策自我,以求有更優異的表現!

    此致

    敬禮!

    申請人:xxx

      20xx年xx月xx日

      家庭貧困申請書 篇6

    尊敬的領導:

      您好!

      我叫郭永軍,是一個偏僻農村普通的農民,今年49歲,長期患病全身顫抖無力,無半點勞動能力,經多方求醫,至今也未確診,已花去家中所有積蓄,并欠下數萬元的債務,平日家庭正常生活已受影響,然親朋尚念一絲親情,鄰里且念點點舊恩,些許時日為我全家伸出援手,方能有衣暖身,有飯糊口,權且一家老小勉強度日家庭貧困申請書怎么寫。

      家中還有二老,已年過八旬,膝下尚有兩子,現家中無勞動力,08年10月大兒子因嚴重的鼻竇炎在渭南中心醫院診治,花費了1萬多元至今依然未痊愈,不能正常干活,還需別人照料,09年8月妻子又患膽結石、梗阻性膽管化膿先后在XX縣紅十字會醫院和渭南中心醫院進行了兩次手術治療,現在也未根治,經常服藥、打針,再加上我重病在床,根本無能照顧家中所有一切,真是“屋漏偏逢連夜雨,開船又遇頂頭風”,回想昔日全家老小其樂融融,放眼今朝一家零亂不堪,痛在我心,然卻無回天之力,無半點辦法,只有打掉牙往肚里咽,如此之痛,如此之苦,唯有我這樣生活在水深火熱之中之人方能真切體驗。

      全家人的.生活至今沒有著落家庭貧困申請書怎么寫,讓我非常的揪心,不知道明天的路在何方。幸好,我聽說我們的這種情況可以向政府申請貧困補助,黨和政府能解我全家于倒懸之中,我異常高興,好似抓住了一根救命的稻草,看到了一線黎明的曙光,可以救我們的家庭于水火。于是商量之后,我們一家六口人特向您們申請,以度過目前的艱難時日。并向相關部門求助,想及早得到診治,照顧好家人。

      我有理由相信偉大的中國共產黨,相信偉大的政府會給我們解決實際困難,解決我們的生活危機,向我們伸出援助之手!跪謝!

      此致

    敬禮!

      申請人:xxx

      xx年xx月xx日

      家庭貧困申請書 篇7

    尊敬的領導:

      我的家目前共有六口人。我父親是一名殘疾軍人,在82年因公致殘后身體狀況一向很差,不能干重活,且常年患風濕病和肩周炎等疾病,經常需要藥物治療,不僅僅導致收入不定而且醫療花費較高。

      我母親自96年下崗以來一向待業,直到去年退休,收入主要是低保補貼。母親身體狀況更加不好,在98年和04年曾動過兩次大的手術,且常常頭痛不舒服。我姐姐高中畢業后一向待業在家,結婚后姐姐姐夫一家三口和我們住在一齊,姐夫沒有固定的工作和收入,外甥未滿一歲,需要物質和家庭方面細心的照顧,所以家庭的開銷更大。

      這些年來父母為了我和姐姐的學費,為了自己的醫療費用四處奔波而欠下數萬元借款。我身為家庭的一員,一向秉承著家庭勤儉節約的傳統,也更加期望能夠為年老的父母,為貧困的家庭承擔一份職責,盡自己最大的.努力好好學習,減輕父母沉重的負擔。大學生家庭貧困申請書

      我是xx中學x班的xx,我家住在一個偏僻的小山村里。家里有六口人,家中的勞動力只有父親和母親,但是他們一向有病在身。因為沒有文化,沒有本錢,只好以做苦工短工為生,十幾年來一向過著貧苦的生活。小時候,家中四個小孩一齊讀書,父母親為了讓我們都能上學,日夜勞碌奔波,但是他們那些辛苦賺來血汗錢根本不夠我們幾人的學費,只能想親戚借。那時候真的太困難了,大姐初中沒有畢業就輟學回家幫忙;二姐和我一齊初中畢業,也想讀高中,但是家里真的無法擔負我們的學費,所以二姐也把上高中的機會讓給了我,自己回家幫忙。

      為了完成我的學業,圓我的大學夢,我很期望得到你們的幫忙,我會努力拼搏,努力去實現我的夢想。感謝你們!

    此致

    敬禮

      申請人:xxx

      日期:20xx年xx月xx日

      家庭貧困申請書 篇8

    尊敬的領導:

      我是xx中學初一學生xx的父親,聽說國家和政府可以給我們這種困難家庭的孩子提供一些生活補助,我非常高興,因為我的家庭生活比較困難,無法給孩子提供良好的學習條件和生活條件,如果各位領導能夠批準我們獲得困難生活補助,我就可以利用這筆錢改善一下孩子的學習和生活條件。

      下面我向各位領導匯報一下我家的'具體情況:

      我叫xx,今年x歲,自1996年下崗至今,一直在打零工為生;我的妻子今年45歲,自我們結婚后就沒有正式工作,一直賦閑在家。1999年,還在我的孩子3歲的時候,我的妻子因為和別人發生了激烈的爭執,誘發了嚴重的抑郁癥,現在每天都要服用藥物并且每年都要入院接收治療才能勉強控制住病情,基本已經完全喪失了勞動能力,經民政部門鑒定,認定我的妻子符合殘疾人條件,發放了殘疾人證。

      我因為要照顧生病的妻子,根本無法找一份固定的長期的工作,只能給人家打零工,因為不知道什么時候我的妻子就會突然發病。所以我的收入很有限,也就是勉強夠我們一家三口的吃飯的。至于孩子的教育費用和我妻子的藥費都是東拼西湊的勉強維持著,現在我們一家三口住的不足10平米的平房也是租來的,因為經常交不上房租我們曾經在一年之內搬了4次家。

      我的孩子xx在學校里品學兼優,不僅擔任著班長的職務而且每次考試都名列前茅,這點讓我非常欣慰,只是不能給孩子提供更好的學習和生活條件讓我很心痛。

      上面就是我家的基本情況,希望領導能夠考慮到我家的實際困難,批給我們一些困難補助,我就能利用這筆錢改善一下孩子的生活和學習條件,我決心一定要將孩子培養成才,教育孩子長大以后報效國家、回報社會,做一個對國家有用的人。

    申請人:xx

      x年xx月xx日

      家庭貧困申請書 篇9

    親愛的學校領導:

      你好,我是xx建筑工程系的學生xxx,因家庭經濟困難,特申請貧困生。

      我來自xx省xx市xx縣里的一個偏遠的農村地區。從我懂事起,我就知道我的父母認為他們只能通過閱讀跳出山區和農村。因此,我的父母不努力為我和妹妹學習。在農村地區,有兩個孩子在家上學是多么罕見。同齡的孩子羨慕我們,但誰知道他們背后的父母有多辛苦和疲憊,尤其是在交通不便的農村地區。我母親沒有文化,所以她種了一些可以換錢的作物。由于山路不便,我父母必須提前一天準備馬車,并將貨物托運到市場上。我父親也到處工作。不管他做什么工作,工作有多困難,只要他需要,他就會這樣做。當我看著父親的汗水流下來時,我想我必須努力不辜負他們的期望。

      我父親的收入非常不穩定。大一的時候,因為家里發生了事故,我父親再也不能工作了,但他讓我堅持學習,不要放棄。從那時起,家庭的負擔就落在了我母親身上。我母親比以前更累了。現在我姐姐正在上高中。這是用錢的'階段,營養也很重要。我經常在學校做兼職來賺取生活費。當我在村里看到我的家庭環境時,我和姐姐都不學習,但我父親不同意。這樣,村里就沒有辦法了,只能每年補貼一些口糧。在學校期間,我始終以奉獻學院為宗旨,為學生服務,真正為學生服務,代表學生行使合法權益,為校園建設盡最大努力,虛心向他人學習,改正錯誤,接受好意見,堅持自己的原則;面對學生的利益,我堅持以學校的利益為重。在課堂上,積極參與學院的各種活動。

      我們班有更多的貧困學生,貧困可以磨練我們的意志,我是一個貧困學生,我有自己的經驗,我的經驗讓我意識到貧困不能給我們帶來任何障礙,我們最大的障礙在我們心中,只有你克服他們的貧困,你可以做得更好,窮人,這樣一句老話告訴我們,我想我不會被貧困擊倒,會更努力地改變我們的現狀。因為只有這樣,我才能擺脫貧困,否則我們將永遠貧困,貧困不是我的絆腳石,相反,它會激勵我繼續前進,我會更加努力!

      所以我特意向學院申請,希望能得到學院的補貼,緩解家長的經濟壓力。希望學院領導能批準!

    此致

    敬禮

    xxx

      20xx年xx月xx日

      家庭貧困申請書 篇10

    尊敬的XXX:

      我叫XXX,現在在XX中學高三14班。

      我是一名單親貧困低保家庭的學生,父親由于意外八年前去世,媽媽常年臥病在床,還要照顧我跟弟弟。我倆都在上學,家中無勞動力,因此無直接的經濟來源,只能依靠低保金和撫恤金來勉強度日。所以此次申請貧困助學金,希望可以減輕家庭負擔,幫助我順利完成學業!

      在生活上,為了盡量減少家庭負擔,在空閑和休息期間,在不影響自己學業和學習的.同時,我還參加了圖書館里面勤工儉學,這不僅減輕了家庭的生活負擔,還學會了一些書本上不曾有的知識。在學習上,我勤奮刻苦,多次獲得了校優秀生。

      現如今,黨和國家的政策是大力發展教育事業,這讓我這樣的學生看到了生活的希望。我滿懷熱血感謝黨和國家對貧困學生的關心,當然,我也知道還有不少同學的家境更困難些,無論我是否申請到了這筆助學金,我都要感謝各位領導老師的培養,也衷心的祝愿各位領導、老師身體健康,工作順利!但我相信如果我能申請到這筆貧困生助學金,我將作出一定的成績以無愧于這貧困助學金。

    此致

    敬禮!

      申請人:xxx

      申請日期:20xx年XX月XX日

      家庭貧困申請書 篇11

    尊敬的各位校領導:

      我是本校11級酒店管理系航空管理專業學生xx,我是抱著無限的憧憬來到這個美麗的學校,從來的第一天開始我就抱著一個決心,要以自己的實際行動,改變家庭的現狀,這對于一個出門在外的女生來說是多么的具有挑戰,但是我堅信,既然選擇了奮斗,我就不會害怕路程的坎坷。

      我來自于三門峽一個不算富裕的小縣城,家里六口人:我,爸爸,媽媽,弟弟還有爺爺奶奶。我上大學,弟弟年齡尚小,爺爺奶奶體弱多病,所有家庭的重擔都落在父母的身上,真是禍不單行,今年我考上大學前兩個月,年邁的奶奶得了一場重病,在澠池縣人民醫院重病住院,高額的醫藥費讓原本生活就緊巴的'我們無力承擔,弟弟是一個懂事的孩子每當看到我傷心落淚的時候,他總會告訴我,“姐姐,姐姐等我長大了,一定掙好多好多的錢,讓媽媽,爸爸,爺爺奶奶,還有姐姐過上好的生活”,我哭了,感嘆遭遇的同時,我沒有失去奮斗的信心,每次看到父母日漸發白的頭發,還有慢慢爬上臉的皺紋,更激起了我奮發圖強的意志。

      《滕王閣序》里面曾經有一句話,窮且益堅,不墜青云之志,我不會把女生這個字眼寫進我的字典,不會讓軟弱成為我的代名詞,對于突遭磨難的家庭而言我們已經無力維持,去年夏天,為了減輕父母的負擔,我去了本縣的仰韶大峽谷景區做了兩個月的服務員和導游員,當我拿到了微薄的工資遞給爸爸的時候,我分明看到爸爸渾濁的眼淚,我知道他們是為我這個女兒而驕傲,這個家庭我多希望通過我自己的努力能夠得到改善。

      xx年9月7日,我來到學校,我永遠不會忘記那天,父母東挪西借終于把我的學費湊齊,當我接到這些錢的時候,我流淚了,因為我真真切切的看到父母為我所做的一切,可憐天下父母心,那天我沒讓爸爸送我來,只身一人從一個縣城來到這個陌生的城市,因為我知道,如果不能讓自己堅強就不能迎接畢業以后越來越多的挑戰,

      當來到學校以后,我聽說政府和學校對貧困學生的這些扶持的政策,我心里充滿感激,多希望通過這一途徑暫時緩解一下家庭負擔,作為一個大一學生,生活的磨難讓我明白為人兒女的責任,我知道這些錢只是暫時的,我所要做的是通過這個機遇,更快的充實自己和武裝自己的頭腦,更快的適應變化愈來愈快的社會,在上大學以前我就已經做好了一整年的規劃,作為一個學生應該時刻以學業為重,我要盡快的適應學校的生活,學校給我們提供這么好的條件,我會經常去圖書館,以了解更多的知識,讓自己的涵養得到補充,課外之余,我要多參加一些勤工儉學的活動,以自給自足,減輕家庭壓力,并更快的與社會接軌,了解本專業需要的素養和技能。種種機會轉瞬即逝,青春不容揮霍,這是一個不同境遇女生的自白,也是我立下的誓言。

      最后感謝學校給予我們的支持,我會以實際行動報答學校,感恩社會!用自己的實際行動證明:我能!

    此致

    敬禮!

      申請人:xx

      xx年xx月xx日

      家庭貧困申請書 篇12

    大學學生資助管理中心:

      貴校x學院x專業x班級學生x同學(性別),其家長屬本地居民,家庭基本情況如下:

      一、家庭人口數x人,家庭年收入約x元,家庭人均年收入x元,

      我地區人均家庭年收入x元,是否屬于國家級貧困地區x;

      父親姓名:x,工作單位x,單位聯系電話(無單位填寫證明人電話):x

      母親姓名:x,工作單位x,單位聯系電話(無單位填寫證明人電話):x

      家庭主要收入來源:x

      目前家庭困難原因:x

      確屬貧困家庭,特此證明。

      村委會(街道委員會)

      證明人:x

      (公章)

      x年xx月xx日

      家庭貧困申請書 篇13

      尊敬的建工學院領導:

      您們好!我叫田宇來自建筑工程學院11級工程管理專業2班,我是一名喜愛讀書、熱愛集體并且性格溫和的男孩。我出生在一個貧窮而又落后的小村。家中有五口人,父母只有初中文化,無固定經濟來源,只能依靠在家務農爭取微薄的基本日常開支,由于多年的勞累,父母兩人身體狀況較差,尤其是母親,身體虛弱,長期需要服藥,農業收入低微,所以全年收入十分微薄,我還有一個哥哥和一個妹妹正在讀書,家中一年省吃儉用的錢大多都供給了我們讀書,與此同時家里也欠下了一定的債務。從很小的時候起,父母就教育我:學習的目的是為了將來可以對國家和社會貢獻出自己的一份力量,所以需要的不僅是豐富的知識,更重要的是具備良好的社會責任感和個人道德修養。今年我圓滿的完成了12年的學業,光榮的參加了高考。

      當我得到了***的錄取通知書的時候,全家人都很高興。因為我們倆是我那個家族里難能可貴的大學生,也是我們村子里多年才出的大學生。但是對于一個普通的農村家庭來說兩個大學生的學習費用真是一個天文數字。為此家中面臨著巨大的壓力,家中實在是再拿不出足夠的錢來供我上大學,可是我又不想因為貧困而喪失上大學的機會,我知道這個社會如果沒有知識沒有文化是無法生存下去的。這種深深扎根在心中的觀念使我力爭成為一名全面發展的學生。所以我一定要完成我的.學業在校期間:我始終以奉獻學院,服務同學為宗旨,真正做到為同學服務,代表同學們行使合法權益,為校園建設盡心盡力,工作中大膽創新,銳意進取,虛心向別人學習,做到有錯就改,有好的意見就接受,同時堅持自己的原則;在學生利益的面前,我堅持以學校、大多數同學的利益為重,決不以公謀私。在班級,積極參與院里的各項活動。

      我們班申請貧困生補助的同學比較多,我想有貧困生也不是什么壞事,貧困能更磨練我們的意志.我是一名貧困生,我有我自己的經歷,我的經歷使我認識到,貧困不能給我們帶來什么阻礙,我們最大的阻礙在我們心中,只有你克服了自己的貧困心理,你才能做的更好,人窮志不窮,窮且益堅,這么一句古語已經告訴我們了,我想我自己不會被貧困擊倒.而且會更加努力.來改變我們的現狀,因為只有這樣我們才能擺脫貧困,否則我們會一直貧困下去.貧困不是我們的絆腳石,相反塌實我們的動力.我會更努力!!因此希望能夠得到學院的補助,緩解一點經濟壓力。

      此致

      敬禮

      申請人:

      日期:XX年XX月XX日

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