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醫(yī)藥費報銷申請書

時間：2024-10-25 03:15:15 申請書我要投稿

醫(yī)藥費報銷申請書(集合15篇)

　　在現在社會，我們會使用上申請書，不同的使用場景有不同的申請書。那么相關的申請書到底怎么寫呢？以下是小編精心整理的醫(yī)藥費報銷申請書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

醫(yī)藥費報銷申請書(集合15篇)

醫(yī)藥費報銷申請書1

　　根據《高風中學教職工勞動報酬分配方案》及《高風中學教師、職員個人門診醫(yī)療費用報銷的規(guī)定》的有關規(guī)定，本人醫(yī)療費用已超出個人帳戶，特向學校申請補助金，請校務會予以審核批示。具體情況為：本人醫(yī)保個人帳戶為元，實際醫(yī)療費用為元，醫(yī)療費用已超出個人帳戶元，超出部分補助金報銷80%為元。

申請人(簽名)：

申請時間：年月日

醫(yī)藥費報銷申請書2

xxx保險公司：

　　由于在校內打球，導致xx受傷，被送往醫(yī)院后共花費xx元錢。由于學校在xx貴保險公司投有學生保險。本事故在保險公司賠付范圍之類，現特向（保險公司名字）貴保險公司提出賠付，謝謝！

　　此致！

敬禮

　　申請人：xx學校xx班xxx

　　申請時間：20xx年x月x日

醫(yī)藥費報銷申請書3

　　尊敬的各級領導：

　　我叫***，系**鎮(zhèn)**村***組村民。我家的月收入是零元，家庭生活特別困難，具體情況是：

　　我本人，xxxx年7月生，于20xx年5月患腦溢血疾病，每天只是坐在家里面吃藥，每個月的`醫(yī)藥費需要600元左右，不能從事生產勞動和家庭勞動，每天吃喝拉撒睡都要妻子照顧，經貴陽醫(yī)學院鑒定為“四級”殘廢。

　　妻子，***，xxx年6月出生，身患下肢膝關節(jié)嚴重骨質增生等全身多處疾病，經常往醫(yī)院就醫(yī)，每個月的醫(yī)藥費需要500元左右，每天只能勉強在家做一些輕微的家務活，不能夠外出勞動。我們平常的生活開銷都是靠兒女們來就給。

　　由于我們年紀大，不能夠外出干農活了，加上積勞成疾，昂貴的醫(yī)藥費讓我無力承擔，現在生活舉步維艱，幸好，我聽說中央對特殊困難的農民有政策照顧，可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草。

　　懇請求政府給我們解決實際困難，給予我最低生活保障為謝。

　　特此申請

　　此致

敬禮！

　　申請人：

醫(yī)藥費報銷申請書4

尊敬的院領導：

　　您好！感謝您在百忙之中看我的申請，希望您能耐心讀完這封信，我將感激不盡！我叫xx，家住廣南縣蓮城鎮(zhèn)，是一個地地道道的普通農民，家庭共4口人，丈夫是一名小學教師，每月工資不到1000多元，膝下有個兩孩子，雖然大兒子已畢業(yè)一年多，但至今還未找到工作，小兒子現就讀于紅河學院（大三），一家4口人所有的開支僅靠丈夫微薄的工資維持著。天有不測風云，xx年某月開始感覺右下腋窩有疼痛感，在縣醫(yī)院檢查未果后便到貴醫(yī)院進行就醫(yī)，經過診斷→檢查→手術→取樣→化驗等等一序列的程序后發(fā)現我得的是癌癥，幸得在貴醫(yī)院高超的醫(yī)術醫(yī)治下，病情終于有了好轉。貴醫(yī)院的恩德感激不盡！然而，一開始的檢查、手術已經花光了全部積蓄。小兒子一年上萬元的學雜費全靠貸款支撐。

　　我手術后的'三次化療及一次放療都是東湊西借才勉強交清，真是舊債未還又添新債。接下來的三次化療及一次放療所需的費用對于一個原本就貧困的家庭來說更是雪上加霜，經濟上和精神的負擔迫使我有種想放棄的治療的信心。但主治醫(yī)生告訴我后三次的放療及一次化療是最關鍵的，如果放棄，前面的治療將前功盡棄。繼續(xù)，高額的醫(yī)療費又不知何處去借。為此、特向貴醫(yī)院提出申請，希望可以減免部分醫(yī)療費或給予適當的補助。希望貴醫(yī)院可以理解我們，支持并給予我們幫助！我們全家將會永遠銘記貴醫(yī)院的恩德，為之傳誦！最后，祝愿貴院領導身體健康，工作順利，萬事如意！

此致

敬禮！

　　申請人：xx

　　申請時間：xx年x月x日

醫(yī)藥費報銷申請書5

xxx保險公司：

　　由于在校內打球，導致xxx什么地方xxx受傷，被送往醫(yī)院后共花費..元錢。由于學校在xxx保險公司名字xxx貴保險公司投有學生保險。本事故在保險公司賠付范圍之類，現特向xxx保險公司名字xxx貴保險公司提出賠付，謝謝!!

　　此致!

　　再次感謝!

xxx

20xx年x月x日

醫(yī)藥費報銷申請書6

學校領導：

　　根據《高風中學教職工勞動報酬分配方案》及《高風中學教師、職員個人門診醫(yī)療費用報銷的規(guī)定》的有關規(guī)定，本人醫(yī)療費用已超出個人帳戶，特向學校申請補助金，請校務會予以審核批示。

　　具體情況為：本人醫(yī)保個人帳戶為xx元，實際醫(yī)療費用為xx元，醫(yī)療費用已超出個人帳戶xx元，超出部分補助金報銷80%為xx元。

　　此致！

敬禮

　　申請人：xxx

　　申請時間：20xx年x月x日

醫(yī)藥費報銷申請書7

尊敬的領導：

　　我是xxx的一名退休職工，名叫，于年退休。退休前在廠里從事的是汽車噴漆工種。

　　退休后，我常感到身體不適，于年經醫(yī)院診斷，我得的`是再生障礙性貧血。醫(yī)生認為，我之所以得此病，是因為油漆中的化學物質所致，屬于職業(yè)病。后經多方醫(yī)治，病情仍然沒有好轉，所用治療費不計其數。僅xxxx年至尚未報銷的住院費就高達近8000元。當時，因為廠里的情況也非常困難，連職工生活費都無法正常發(fā)放，廠領導考慮到我的特殊情況，報銷了我的部分醫(yī)療費用，并且承諾廠里一旦有錢一定給我優(yōu)先報銷。目前，廠領導已經更換了，我的醫(yī)療費的報銷卻沒有兌現。老的醫(yī)療費沒有報銷，新的醫(yī)療費還在連連不斷地產生。為了維持生命，我靠的是激素和輸血。高昂的費用確實讓我難以承受。

　　我相信，無論廠領導更換與否，面對我的如此狀況，面對如此脆弱的生命，面對一個曾經為工廠建設貢獻過青春而今已是疾病纏身的退休老工人請求決不會置之不理的。為此，我懇請領導根據《南昌市社會保險條例》及其他有關規(guī)定，落實我醫(yī)療費的報銷。此致敬禮！

　　xxxxxxxx機械廠退休職工：

　　xxxx年xx月xx日

醫(yī)藥費報銷申請書8

學校領導：

　　根據《高風中學教職工勞動報酬分配方案》及《高風中學教師、職員個人門診醫(yī)療費用報銷的規(guī)定》的有關規(guī)定，本人醫(yī)療費用已超出個人帳戶，特向學校申請補助金，請校務會予以審核批示。具體情況為：本人醫(yī)保個人帳戶為xx元，實際醫(yī)療費用為xx元，醫(yī)療費用已超出個人帳戶xx元，超出部分補助金報銷80%為xx元。

　　申請人(簽名)：xxx

　　申請時間：20xx年x月x日

醫(yī)藥費報銷申請書9

xxx市醫(yī)保中心:

　　本人為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的參保人，于去年#月#日辦理了參保手續(xù)，并按時繳費。按照本市有關規(guī)定，本人應于#月開始享受醫(yī)保住院統(tǒng)籌資格。在醫(yī)保卡領到手之前，本人因xx疾病，在xx醫(yī)保定點醫(yī)院住院治療，現申請予以審核報銷。后附本人身份證復印件、醫(yī)保定點醫(yī)院出院小結、住院費用清單、結算發(fā)票。

　　申請人：xx

　　日期：20xx年xx月xx日

醫(yī)藥費報銷申請書10

金城xx醫(yī)保所：

　　本人，男/女，現年歲，是金城江區(qū)（詳細地址）居民（低保戶）， 20xx 年月日因（意外傷害簡要情況），診斷為在河池市第三人民醫(yī)院住院治療，現申請按基本醫(yī)療疾病報銷住院費用，望批準。

此致

敬禮！

　　申請人：

醫(yī)藥費報銷申請書11

****醫(yī)保中心：

　　因本人***某種疾病需要住院，在***醫(yī)院3天的治療期間，用掉費用****元，我購買了醫(yī)療保險，現申請遺中心審核并進行報銷。

　　特此申請

　　申請人：***

　　申請時間：20xx年x月x日

醫(yī)藥費報銷申請書12

深圳市社會保險基金管理局xx分局：

　　本人xx系深圳市南山高新區(qū)居民（女，身份證號碼），系本地生育醫(yī)療保險參保人（社保卡號：x；電腦號：x，20xx年x登記結婚。因本人家庭及工作單位地點目前均在X_省X_市，所以產前檢查及住院分娩醫(yī)院就近選擇為x市院。本人于xx年在x省Xx市xx異地就醫(yī)剖腹生下一女，屬于初婚初育，符合國家生育政策。

　　根據深圳市生育醫(yī)療保險有關管理規(guī)定，現申請報銷本人異地產檢及異地分娩等相關費用，請予以辦理為感！

　　申請人：（簽字）

　　申請時間：20xx年x月x日

醫(yī)藥費報銷申請書13

　　一、工傷醫(yī)療費報銷

　　職工在工傷認定后，其發(fā)生的工傷醫(yī)療費用，憑工傷認定結論、出院小結復印件（包括：出入院日期、入院主訴、現病史、檢查、診斷、治療、手術經過、治療后轉歸情況、出院注意事項。加蓋就診醫(yī)院章）、醫(yī)療費用明細清單（包括：藥物、檢查、治療、手術、化驗等每項的名稱、用量、次數，單價，每項總價）、有效報銷單據（有財政部門監(jiān)制章或稅務部門監(jiān)制章和就診醫(yī)院收費專用章），由單位到醫(yī)保經辦機構（審核一部）申請報銷。

　　二、舊傷復發(fā)、康復治療核準

　　工傷職工舊傷復發(fā)或康復需要治療的，填寫《工傷職工舊傷復發(fā)治療申請表》或《工傷職工康復申請表》，憑就診的協(xié)議醫(yī)療機構提出診斷意見，由單位到醫(yī)保經辦機構（審核一部）核準后到協(xié)議醫(yī)療機構就醫(yī)。對舊傷復發(fā)有爭議的，由市勞動能力鑒定委員會確認。

　　三、轉診轉院

　　工傷職工因傷情確需轉到協(xié)議醫(yī)療機構以外就醫(yī)的，由協(xié)議醫(yī)療機構提出建議、單位填寫《工傷職工轉診轉院申請表》并簽明意見，到醫(yī)保經辦機構（審核一部）核準后轉到協(xié)議醫(yī)療機構以外就醫(yī)。其轉診轉院就醫(yī)的醫(yī)療費用由單位或職工墊付，治療終結由單位到醫(yī)保經辦機構（審核一部）申請報銷。

　　四、個人醫(yī)藥費用報銷

　　工傷職工報銷個人醫(yī)藥費用的范圍：已備案的駐外人員、異地定居工傷人員在自己選擇備案的協(xié)議醫(yī)療機構治療工傷的費用；經批準轉到協(xié)議醫(yī)療機構以外就醫(yī)的費用；工傷職工國內探親或在外地舊傷復發(fā)治療（只能在非營利性醫(yī)療機構）的費用；因公出差期間因工傷所致的急診、急救的費用。

　　報銷個人醫(yī)藥費用須報送下列資料：轉診轉院審批手續(xù)，參保單位的.探親、出差證明或相關醫(yī)院的證明，出院小結（包括：出入院日期、入院主訴、現病史、檢查、診斷、治療、手術經過、治療后轉歸情況、出院注意事項。加蓋就診醫(yī)院章）、醫(yī)療費用明細清單（包括：藥物、檢查、治療、手術、化驗等每項的名稱、用量、次數，單價，每項總價）、有效報銷單據（有財政部門監(jiān)制章或稅務部門監(jiān)制章和就診醫(yī)院收費專用章），由單位到醫(yī)保經辦機構（審核一部）申請報銷。

　　五、輔助器具配置核準與費用結算

　　工傷職工需要配置輔助器具的，憑勞動能力鑒定結論，填寫《工傷職工配置輔助器具申請表》，協(xié)議醫(yī)療機構提出診斷意見，由單位到醫(yī)保經辦機構（審核一部）核準后，到協(xié)議輔助器具配置機構配置。

　　協(xié)議輔助器具配置機構配置費用，按月填報《工傷保險輔助器具配置費用申報結算表》，提供配置輔助器具明細和《工傷保險輔助器具配置核準單》，到醫(yī)保經辦機構（審核一部）審核結算。

　　六、駐外人員和異地定居工傷人員的備案

　　單位須報送下列資料辦理備案手續(xù)：個人填報的《貴陽市駐外人員和異地定居工傷人員就診協(xié)議醫(yī)療機構備案表》、異地定居工傷人員戶口或暫住證的復印件、單位填寫的駐外人員、異地定居工傷人員花名冊并加蓋公章。

　　七、一次性工傷待遇申領

　　一次性工傷待遇包括：一次性工亡補助金、喪葬補助金、一次性傷殘補助金。單位憑工傷認定結論、勞動能力鑒定結論，填寫《工傷保險待遇申領表》，到醫(yī)保經辦機構（帳戶部）核定。

　　八、供養(yǎng)親屬的待遇資格審核

　　單位憑工傷認定結論、勞動能力鑒定結論，填寫《供養(yǎng)親屬資格核定表》，并提供供養(yǎng)親屬身份證明材料，到醫(yī)保經辦機構（帳戶部）進行供養(yǎng)親屬的待遇資格審核。身份證明材料包括：居民身份證或戶口簿；工亡職工供養(yǎng)親屬身份及供養(yǎng)關系公證材料；民政部門出具的孤寡老人或孤兒的證明。

　　九、經常性待遇申領

　　工傷保險經常性待遇包括：一至四級工傷職工傷殘津貼、生活護理費和工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金。單位憑工傷認定、勞動能力鑒定結論，供養(yǎng)親屬資格確認的《供養(yǎng)親屬資格核定表》，到醫(yī)保經辦機構（帳戶部）填寫《工傷保險待遇申領表》核定經常性待遇。符合享受一至四級工傷職工傷殘津貼條件的發(fā)給《傷殘人員經常性待遇發(fā)放證》，符合享受工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金條件的發(fā)給《供養(yǎng)親屬撫恤金核領證》。

　　十、經常性待遇資格年審

　　《傷殘人員經常性待遇發(fā)放證》、《供養(yǎng)親屬撫恤金核領證》有效期為一年。每年年審一次，在有效期滿前30日之內年審。年審時需填寫《***市工傷保險待遇享受資格年審表》，憑工傷職工生存狀況證明、供養(yǎng)親屬生存狀況證明及工傷職工、供養(yǎng)親屬享受待遇條件發(fā)生變化的證明，由單位或本人持《傷殘人員經常性待遇發(fā)放證》、《供養(yǎng)親屬撫恤金核領證》到醫(yī)保經辦機構（帳戶部）蓋章確認。