賠償申請書
在現在的社會生活中需要使用申請的場合越來越多，申請書不同于其他書信，是一種專用書信。那么一般申請書是怎么寫的呢？下面是小編精心整理的賠償申請書，希望能夠幫助到大家。
賠償申請書1
申訴人：馬xx，男，漢族，39歲，系常熟市xx工具公司職工，住沙家浜xx。電話：
被訴人：常熟市xx工具有限公司。
法定代表人：系該公司總經理。
住所地：沙家浜鎮。
仲裁請求：
一、由被訴人承擔經濟補償金7000元。
事實與理由：
申訴人于20xx年到xx工具廠上班，從事專業的拉絲工作，合同每年一簽，合同約定每月保底工資是1000元，到了20xx年6月30日，被訴人關閉了拉絲車間，要求申訴人到另一個車間參加勞動，可是申訴人根本不會操作，無法適應新的工種。因此，正在履行的勞動合同發生了的`變更，改變了原有工種，造成了勞動合同中止。
根據國家勞動法規定：勞動者不能勝任新的工作，經過培訓也不能勝任工作的，由用人單位解除勞動合同的，應給予經濟補償金。補償標準為按職工在本企業的工作年限，每工作一年支付一個月工資，現在申訴人在公司已經工作了6年，應得到7個月的平均工資。即71000元=7000元的補償金。在簽定勞動合同后，被訴方一直沒有給申訴人辦理社會保險，損害了申訴人的合法權益。勞動法規定：建立用工關系，必須要簽定合同和辦理社會保險。原勞動部《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法（勞動部20xx年12月3日發布）第十條規定：用人單位解除勞動合同后，未按規定給予勞動者經濟補償的，除全額發給經濟補償金外，還須按該經濟補償金數額的百分之五十支付額外經濟補償金。未依法為勞動者繳納社會保險費的；用人單位未繳納社會保險費或者繳納標準低于法定標準的，均為未依法為勞動者繳納社會保險費，申請人可以要求解除勞動合同，中止勞動關系。至此，被申訴人與申訴人解除勞動關系，必須給予經濟補償金。
綜上所述，申訴人根據有關規定，享有仲裁請求所述的權利。為了維護申訴人的合法權益，特向仲裁委員會委申請仲裁，請依法公正裁決。
此致
常熟市勞動爭議仲裁委員會
申訴人：馬__
__年七月g日
賠償申請書2
一、醫患糾紛人民調解申請書
患方當事人姓名：性別：年齡：民族：職業：電話：住址：申請調解的糾紛事實：
申請調解的爭議要點及理由：
特申請吳中區醫患糾紛人民調解委員會予以調解。
申請人：申請日期：年月日
二、《醫療糾紛調解申請書（患方）》使用說明
1、用A4紙打印《醫療糾紛調解申請書（患方）》。
2、用黑色水筆或鋼筆填寫患方當事人姓名、性別、年齡、民族、職業、住址、聯系電話。
3、確認填寫患方當事人應當注意：
�。�1）患者本人未死亡且具有民事行為能力，患者本人為患方當事人。
�。�2）患者本人未死亡但喪失民事行為能力，其監護人為患方當事人。
�。�3）患者本人死亡的，按照相關法律規定，亡者的配偶、子女、父母，為患方當事人；亡者生前沒有配偶、子女、父母，其兄弟姐妹、祖父母、外祖父母為患方當事人。
（4）患者本人死亡的'，患方當事人為數名的，只填寫一名�；挤狡渌斒氯藨顚懯跈辔袝性摦斒氯藶榇砣颂顚懮暾垥⒓诱{解。
4、在“申請調解的糾紛事實”中寫明患者或亡者在醫方就診的時間、診療經過、發生醫療糾紛的時間、原因以及損害后果。
5、在“申請調解的爭議要點及理由”中寫明患方認為醫方的過錯及理由。
6、在“索賠金額”中寫明患方認為醫方應當賠償的數額。
7、在“申請人”中，由患方當事人簽字并按手印。
8、填寫申請日期。
三、申請醫療糾紛調解患方須提交的相關證明材料
1、醫患雙方的醫療服務合同關系的證明，例如掛號、交費憑證等。
2、患方當事人或授權委托代理人的身份證復印件。
3、醫方開據的患方（亡者）死亡證明復印件。
4、患方當事人填寫的授權委托書。
賠償申請書3
申請人：
身份證號：
住址：
被申請人：_______________建材有限公司
地址：
法定代表人：
請求事項：
1、請求被申請人為申請人補辦20xx年3月至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計338187元。
事實與理由：
申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G825××號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時，被一輛蘇G863××號重型自卸貨車撞到，并經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了××人社工認字[20xx]第*號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20xx】***號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的'賠償。綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。
此致
××市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：__________
_______年 _____月 ______日
賠償申請書4
申請人：李秀芹、女、1946年7月6日出生、漢族、住北京市昌平區沙河鎮豐善村。
賠償義務機關：北京市昌平區人民法院
地址：北京昌平區西環路南側 郵編:102200
申請事項：
申請人李秀芹因違法拘留賠償一案，請求依法作出以下賠償決定：
1、賠償義務機關支付李秀芹被羈押15天賠償金人民幣2134.95元； 論文聯盟wWw.LWlm.com
2，賠償義務機關支付李秀芹精神損害賠償金2萬元。
3、賠償義務機關在侵權行為影響的范圍內，為李秀芹消除影響，恢復名譽，賠禮道歉。
事實和理由：
一，本案基本事實。
申請人之子陳洋（1979年3月16日出生），住北京市昌平區沙河鎮豐善村后街89號，宅基地面積180平方米，房屋建筑面積192.75平方米。北京市土地整理儲備中心依據京建昌拆許字（20xx）第178號（一期）《房屋拆遷許可證》 在昌平區沙河鎮地區進行昌平區沙河鎮鞏華城區及北區土地一級開發項目的房屋拆遷工作。陳洋的宅基地房屋，在此拆遷范圍之內，因拆遷安置補償事宜雙方協商未果，20xx年10月份北京市土地整理土地儲備中心向北京市昌平區住房和城鄉建設委員會，申請裁決。20xx年11月3日該建委下發昌住建裁字【20xx】第10號房屋拆遷糾紛裁決書，裁決陳洋自接到本裁決書之日起15日內將拆遷范圍內房屋騰空，并與附屬物一同交與土地整理儲備中心拆除。
20xx年4月6日北京市昌平區住房和城鄉建設委員會向賠償義務機關申請執行，20xx年4月14日賠償義務機關作出（20xx）昌執字第20xx號行政裁定書。
20xx年5月16日凌晨4點鐘左右的時候，申請人李秀芹居住在昌平區沙河鎮豐善村前街29號宅基地房屋，起來準備上廁所，剛打開街門看見有200多名身穿綠衣服戴著紅袖標的人，這時從南面串出 4個彪形大漢，不由分說的就把李秀芹拽了過來，用手銬子把雙手拷在背后，連拉拽的拖出200多米扔進警車，拉到北京市昌平區人民法院，這時看見自己的兒子陳洋也被抓到昌平區法院。當日，北京市昌 平區人民法院將李秀芹送到北京市昌平區拘留所，申請人李秀芹在拘留期間，感覺自己冤枉，要求釋放未果，最后徹底絕望，患病住院治療4天，（20xx年5月21日至20xx年5月25日）由此，給其身體和精神上造成極大的傷害。
20xx年5月30日北京市昌平區人民法院給李秀芹送達了（20xx）昌執字第20xx號提前解除拘留決定書，“內容記載被拘留人李秀芹于20xx年5月16日經本院（20xx）昌執字第20xx號決定書決定，依法拘留15天 ”同日，北京市昌平區拘留所給李秀芹送達了京公昌解字第（20xx）1160治安解除拘留證明書，因拘留期滿，予以解除拘留�；丶耶斎眨钚闱垡姷�20xx年5月16日被拘留的.當天北京市昌平區人民法院給家屬送達了（20xx）昌執字第20xx號司法拘留家屬通知書。從拘留所出來至今李秀芹的個人生活受到監視，每天均有6人至7人跟著，現在李秀芹的日常生活沒有隱私而言，人身自由受到違法的監視，個人合法權益受到嚴重的侵害。
二，賠償義務機關，對李秀芹作出的司法拘留決定，程序嚴重違法并剝奪了李秀芹申請復議的權利；
賠償義務機關在司法拘留家屬通知書中，說因李秀芹阻礙司法工作人員執行職務對司法人員進行侮辱，根據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百零二條之規定，決定對李秀芹拘留15日，自20xx年5月16日起至20xx年5月30日止�，F寄押于北京市昌平區拘留所。
根據我國《民事訴訟法》第一百零五條之規定，賠償義務機關應當作出拘留決定書，如果李秀芹不服可以向上一級人民法院申請復議一次。最高人民法院關于適用《中華人民共
和國民事訴訟法》若干問題的意見第114條之規定需要對訴訟參與人和其他采取拘留措施的，應經院長批準作出拘留決定書，由司法警察將被拘留人送交當地公安機關看管；該若干問題意見第121條規定、被拘留的人不服拘留決定申請復議的，上級人民法院應在收到復議后五日內作出決定，并將復議結果通知下級人民法院和當事人。
然而，本案賠償義務機關并沒有及時給李秀芹依法送達其作出的《（20xx ）昌執字第20xx號司法拘留決定書》，剝奪了李秀芹對拘留決定不服，依法享有向上一級人民法院申請復議進行申辯的權利。
三、賠償義務機關，確認申請人李秀芹阻礙司法工作人員執行職務，對司法工作人員進行侮辱無事實依據。
以上案件基本事實介紹的很清楚，20xx年5月16日凌晨4點鐘左右，賠償義務機關，根據其下發的（20xx）昌執字第20xx號行政裁定書，對陳洋居住的位于昌平區沙河鎮豐善村后街89號，宅基地面積180平方米，房屋建筑面積192.75平方米進行強制執行。當時，李秀芹正在自己家里，昌平區沙河鎮豐善村前街29號院房屋居住，準備去廁所時被4個彪形大漢，用手銬子把雙手拷在背后，扔進警車拉到北京市昌平區人民法院最后被司法拘留，這些事實很清楚的看出，李秀芹根本沒有出現在執行案發現場，怎么能夠談得上阻礙司法工作人員執行職務，對司法人員進行侮辱呢？
因此，賠償義務機關以此為由對李秀芹進行司法拘留15日，沒有任何事實依據，且拘留期間造成李秀芹患病住院治療，在身體上和精神上均受到極大的傷害，嚴重的侵害了一個公民的合法權益。
綜上事實：申請人李秀芹根據最《中華人民共和國國家賠償法》第三十三條，第三十五條，第三十八條，第二十四條之規定，依法向貴院申請國家賠償，望給予支持。
此致
北京市昌平區人民法院
申請人：
20xx年9月6日
賠償申請書5
申請人：____________________________________姓名、性別、年齡、民族、籍貫、工作單位、住址
申請事項：___________________________________
申請理由：___________________________________
此致
__________（被申請的機關名稱）
申請人：_____________
_____年_____月_____日
附：1、物證__________份
2、書證__________份
3、證人證言______份
4、證人姓名、工作單位、住址
賠償申請書6
一、國家賠償支付申請書
�。ù颂幱≈瀑r償義務機關名稱）
國家賠償金支付申請書
×公賠支字〔〕號
�。ㄘ斦块T）：
本機關于年月日收到（賠償請求人姓名/名稱）的國家賠償金支付申請書，根據《中華人民共和國國家賠償法》第三十七條第三款的規定，現向你單位申請支付國家賠償金（具體金額）。
附：1、（賠償請求人提交的國家賠償金支付申請書）
2、（判決書、復議決定書、賠償決定書、調解書的名稱及文號）
年月日
�。ㄙr償義務機關印章或者國家賠償專用章）
一式三份，一份交財政部門，一份附卷，一份存根。
二、什么情況下可以得到國家賠償金
（一）行政賠償
行政賠償是指行政機關及其工作人員違法行使行政職權，侵犯公民，法人和其他組織的合法權益造成損害的，由國家承擔賠償責任的賠償。行政賠償是國家賠償的主要組成部分。
1、賠償范圍
《國家賠償法》第三條、第四條規定了行政賠償的范圍：
�。�1）違法拘留或者違法采取限制公民人身自由的行政強制措施的；
�。�2）非法拘禁或以其他方法非法剝奪公民人身自由的；
（3）以毆打等暴力行為或者唆使他人以毆打等暴力行為造成公民身體傷害或者死亡的；
�。�4）違法使用武器、警械造成公民身體傷害或者死亡的；
�。�5）造成公民身體傷害或者死亡的其他違法行為；
（6）違法實施罰款、吊銷許可證和執照、責令停產停業，沒收財物等行政處罰的；
（7）違法對財產采取查封、扣押、凍結等行政強制措施的；
�。�8）違反國家規定征收財物，攤派費用的；
（9）造成財產損害的其他違法行為。
《國家賠償法》第五條同時規定了國家不承擔行政賠償責任的幾種情形：
�。�1）行政機關工作人員與行使職權無關的個人行為；
�。�2）因公民、法人和其他組織自已的行為致使損害發生的；
�。�3）法律規定的'其他情形。
2、賠償義務機關
根據《國家賠償法》，賠償義務機關的確定分以下幾種情形：
（1）行政機關及其工作人員行使職權侵犯公民、法人和其他組織的合法權益造成損害的，該行政機關為賠償義務機關；
�。�2）兩個以上行政機關共同行使職權時侵犯公民、法人和其他組織的合法權益造成損害的，共同行使行政職權的行政機關為共同賠償義務機關；
�。�3）法律、法規授權的組織在行使授予的行政權力時侵犯公民，法人和其他組織的合法權益造成損害的，被授權的組織為賠償義務機關。
�。�4）受行政機關委托的組織或個人在行使受委托的行政權力時侵犯公民、法人和其他組織的合法權益造成損害的，委托的行政機關為賠償義務機關；
�。�5）賠償機關被撤銷的，繼續行使其職權的行政機關為賠償義務機關；沒有繼續行使其職權的行政機關的，撤銷該賠償義務機關的行政機關為賠償義務機關。
�。�6）經復議機關復議的，最初造成侵權行為的行政機關為賠償義務機關，但復議機關的復議決定加重損害的，復議機關對加重的部分履行賠償義務。
行政賠償請求人應當先向賠償義務機關提出賠償要求，也可以在申請行政賠償復議和提起行政訴訟時一并提出，但不得不經賠償義務機關處理而直接提起訴訟。
在填寫好國家賠償支付申請書后，我們還需要去相關機構蓋一個章，需要注意的是，這份國家賠償支付申請書是一式三份的，其中兩份交給相關機構處理及存檔，剩下的一份則由自己保存，如果之后賠償金下發的事項中出了什么差錯，那這份你自己保存的國家賠償支付申請書就是一個處理的依據，所以一定要好好保存。律圖竭誠為您服務。
賠償申請書7
申請人：楊某，男，漢族，xxx年2月2日出生，駕駛員，身份證號：XXXX，住連云區宿城鄉寶山村寶山組X號，
被申請人：連云港寧海XX建材有限公司，住連云港市宋跳工業區振興路X號 。
法定代表人：徐XX。
請求事項：
1、請求被申請人為申請人補辦xxx9年3月至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計xx元。
事實與理由：
申請人于xxx9年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，xxx0年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G82509號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇G86331號重型自卸貨車撞到，并經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證xx。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近xx元，被一四九醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[xxx0]第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，xxx2年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【xxx2】578號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的.行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求
此致
連云港市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：楊某
xxx2年 9月 12日
賠償申請書8
申請人：**，男，漢族，初中文化，1970年4月 工作單位：**
住址：**
電話：**
被申請人：**
地址：*
法定代表人：*
電話：*
業務人員：*
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系；
二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的`相關費用，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*64天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30*64）；
3、住院期間家人的護理費：2880元（45*64天）；
4、一次性醫療補助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性傷殘就業補助：32520元（2710元*12月）；
6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；7、鑒定費：300元；8、煤礦企業傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；
事實及理由：
20xx年6月30日17時左右采煤工***在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經富源陽光院診斷為：多發肋骨骨折并血氣胸；創傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被**市人力資源和社會保障局會認定為工傷（*人工認字〔20xx〕第40731號）。20xx年10月28日經**市勞動能力鑒定委員會鑒定為*（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號）。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此致
*勞動仲裁委員會
申訴人：***
二0**年二月二十日
附件：
1、《工傷認定通知書》復印件一份；
2、《曲靖市勞動能力等級鑒定通知書》一份；
3、勞動能力鑒定費用發票復印件一份；
4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。
5、《身份證》復印件一份
賠償申請書9
申請人：
被申請人：醫院，地址，聯系電話。法定代表人(負責人)：姓名：職務醫院院長。
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定;
事實和理由
20xx年11月11日下午,申請人之子xxx(病人)因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至11月13日下午，經檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請人接到醫院病危通知后，趕到醫院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫療護理常規，草率治療，未及時做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。
一、被申請人工作人員違反醫療常規，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經在給病人用肺血栓針(已經證實得了肺血栓，當天費用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護理，病房中無任何救治設備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫治和護理義務，嚴重違反醫療常規，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。
二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據診療常規，在明知自己無醫治條件的情況下，對病人未及時做出轉院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人(即下發病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。
三、被申請人未履行告知義務。被申請人在診斷結論出來后，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。
四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的.解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(此有病人的親屬及校方、同事的質詢為證)。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫責的嫌疑。綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫療護理常規，搶救不力，未及時做出轉院處理，并且未履行告知義務，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，現申請作醫療事故技術鑒定。
此致
申請人：xXX
日期：XX年XX月XX日
賠償申請書10
一、20xx工傷賠償申請書
申請人：王XX，男，1980年5月11出生，漢族，XX市XX區XX公司職工，住XX市XX區XX街道XX樓XX單元XX號，電話：XXXXXXXXX
被申請人：XX市XXXXXX有限責任公司
地址：XX市XX區XXX街道XXX號
法定代表人：李XX
職務：董事長
電話：XXXXXXXX
郵編：1000XX
申請事項和理由：
申請人王XX訴被申請人XXXXX有限責任公司工傷賠償一案，貴院于XXXX年XX月XX日已審理完結，下達了[XXXXX]X法民初字第XXX號民事判決書，并于XXXX年XX月XX日發生了法律效力。該判決書規定，被告北京市XXXXXX有限公司在本判決書生效后XX日內賠償給王XX工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計XXX萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于XXXX年XX月XX日以前歸還的XX萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。
此致
XX市XX區人民法院
申請人：王XX
XXXX年XX月XX日
附件：XX人民法院民事判決書1份
二、一到四級工傷賠償是多少
職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，保留勞動關系，退出工作崗位，享受以下待遇：
�。�1）從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：一級傷殘為27個月的本人工資，二級傷殘為25個月的本人工資，三級傷殘為23個月的本人工資，四級傷殘為21個月的本人工資；
�。�2）從工傷保險基金按月支付傷殘津貼，標準為：一級傷殘為本人工資的90%，二級傷殘為本人工資的85%，三級傷殘為本人工資的80%，四級傷殘為本人工資的75%。傷殘津貼實際金額低于當地最低工資標準的，由工傷保險基金補足差額；
�。�3）工傷職工達到退休年齡并辦理退休手續后，停發傷殘津貼，按照國家有關規定享受基本養老保險待遇。基本養老保險待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險基金補足差額。
職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，由用人單位和職工個人以傷殘津貼為基數，繳納基本醫療保險費。
三、5級至10級工傷傷殘賠償標準
1、職工因工致殘被鑒定為五級、六級傷殘的，享受以下待遇：
�。�1）從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：五級傷殘為18個月的本人工資，六級傷殘為16個月的本人工資；
�。�2）保留與用人單位的勞動關系，由用人單位安排適當工作。難以安排工作的，由用人單位按月發給傷殘津貼，標準為：五級傷殘為本人工資的70%，六級傷殘為本人工資的'60%，并由用人單位按照規定為其繳納應繳納的各項社會保險費。傷殘津貼實際金額低于當地最低工資標準的，由用人單位補足差額。
經工傷職工本人提出，該職工可以與用人單位解除或者終止勞動關系，由工傷保險基金支付一次性工傷醫療補助金，由用人單位支付一次性傷殘就業補助金。一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金的具體標準由省、自治區、直轄市人民政府規定。
2、職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的，享受以下待遇：
（1）從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：七級傷殘為13個月的本人工資，八級傷殘為11個月的本人工資，九級傷殘為9個月的本人工資，十級傷殘為7個月的本人工資；
（2）勞動、聘用合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動、聘用合同的，由工傷保險基金支付一次性工傷醫療補助金，由用人單位支付一次性傷殘就業補助金。一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金的具體標準由省、自治區、直轄市人民政府規定。
賠償申請書11
尊敬的xx：
申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工。聯系電話xxxxx。
被申請人：xx公司，地址：xxxxxxx。
法定代表人：xxx職務：
請求事項：請求依法認定申請人在xxx(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，在地點發生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院治療，診斷為xx，現已住院治療xx個月，花費醫藥費xx元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮
申請人(簽字)：xx
xxxx年xx月xx日
賠償申請書12
xx物業管理公司:
您好！
我是xx的業主，今年xx新購買的房子，經過一個夏天和秋天的東奔西跑，裝修設計、定制家具、地磚、地板、衛浴、木門、壁紙、燈具以及基礎裝修施工安裝等等，每個環節都傾注了全家人的大量心血，終于裝修完畢，大部分家具已經入戶，準備一個月以后入住，本以為居住環境會改善一下，然而令人傷心是在xx年x月x日(星期日)上午10:10發現房子被水泡了，現在木地板全部拆除、能移動的家具全部移到陽臺上或者墊起來，家中凌亂不堪，一家人的生活被打亂了，對我造成了極大的經濟損失，對我家的生活乃至我的工作造成了很大的負面影響�，F將情況說明如下，并提出索賠申請。
1、事故原因
xx年xx月xx日物業對xx號樓進行供熱管道冷調，因為物業公司沒有按照正常的工作流程操作、并且工作中存在疏漏才釀成了我家的供熱管道泄水閥泄水并導致全屋各個房間進水：
（1） 物業公司未按照貼出通知時間段進行試水，貼出的通知表明我戶的試水時間為13:40-18:00，而我們10：10到房子即發現房子被泡水了；據物業工作人員所述他們打開我家走廊里的入戶水閘
的時間為9:00左右；
�。�2） 物業公司在我家沒人在房子、未確認我家室內各個閥門狀態的情況下就打開了我家走廊里的入戶水閘；
�。�3） 我們在xx月xx日和xx月xx日兩次在物業繳費的時候強調我家xxxx-xxx今冬不供暖，室內供熱管道勿供水，我們只繳納基礎供熱費，而物業公司沒有記錄或者沒有將這一信息傳達到相關的操作人員；
（4） 物業公司提到是某些客觀原因導致貴公司員工開錯了走廊里面的入戶水閘，但是物業人員未在第一時間通知我家來開門看是否漏水了、有多嚴重，而是忽略了這一工作失誤，任由事件惡化，我家是因為其他事情來房子才發現全房子都是水了，萬幸沒有造成更大的損失。
因而釀成此時事件的責任在于物業公司，現說明我家的裝修情況如下。
2、裝修情況
我家房子銷售面積為xx平米xx室xx廳一廚兩衛。
壁紙：四室（主臥、客臥、兒童房和書房）以及餐廳客廳及其室內走廊全部貼壁紙（中高檔無紡布壁紙，購于西安大明宮大唐圣紙）；
地板：全部安裝了xx地板的高端強化復合地板（共xx平米）；包括地墊、地膜、貼皮小直角，粉刷地固；
定制家具：一部分定制家具來自全國連鎖的'大品牌xxxx（書房
的衣柜書柜、兒童房的衣柜，書房的書桌，兒童房的書桌，廚房的櫥柜，入戶門口的鞋柜）；一部分家具來自xx本地的xx衣柜（主臥的定制衣柜、客臥的定制衣柜）；
實木家具；全實木家具一套（四把椅子和一個茶桌）；
床墊：放在主臥的床一套；
木門和門套：實木木門以及門套，實木烤漆木門；
燈具：燈具到貨，已經安裝了客廳的水晶燈，其他燈具在地上，紙箱被泡。
本計劃下個周末進餐桌、電視柜和其他兩張床，安裝其他燈具，進而完成全部裝修，隨時可以入住了，預計一個月以后搬過來住。
現將此次泄水事件影響到的室內財產說明如下。
3、泡水情況描述
3.1 我家的情況
房內的廚房、書房、餐廳、客廳、室內走廊、兒童房以及主臥均大面積進水，客臥門口部分進水；
[1]廚房：泄水的源頭，整個櫥柜地柜被水沖、被泡；廚房的實木門套底部受潮嚴重；
[2]餐廳：整個餐廳被泡，它與廚房相鄰，水很深，有3厘米左右；壁紙底部受潮嚴重；全屋拆除地板和踢腳線；全屋的壁紙下部受潮嚴重；北面陽臺的實木門套底部受潮嚴重；
[3]書房：書房的水深至少有3厘米，用簸箕幾下就灌了一桶水；全房間地板被泡，書桌被泡（不僅僅是桌腿，因為安裝未完畢，放在地上的抽屜、桌板、掛板等部件全部被泡了）；其他各個房間掃出來的水通過這里掃到背面的小陽臺，因而地板被折騰的最嚴重；室內的踢腳線被泡，壁紙底部受潮嚴重；衣柜和書柜底部被泡，因為是通頂設計整體安裝，無法移動，暫時無法拆除，其下面的地板也未拆除；全屋拆除了2/3的地板和踢腳線；全屋的壁紙下部受潮嚴重；書房的實木門套和木門的底部受潮嚴重；
[4]客廳：客廳全部被水泡，放在其中的一套實木家具（四椅一桌）底部被泡嚴重；門口定制鞋柜及其座椅底部被泡；室內各處踢腳線、壁紙底部受潮嚴重；全屋拆除地板和踢腳線；全屋的壁紙下部受潮嚴重；南面陽臺的實木門套底部受潮嚴重；電視墻造型的底部受潮嚴重；
[5]走廊：走廊是各個房間連接通道，水流從此經過，全部地板被泡，踢腳線被泡，全部壁紙底部受潮嚴重；
[6]兒童房：全部進水，兒童房的書桌底部及其未安裝完畢的抽屜、掛板等部件被泡；衣柜底部被泡；因為衣柜是通頂設計整體安裝，無法移動，暫時無法拆除，其下面的地板也未拆除；全屋拆除了2/3的地板和踢腳線；全屋的壁紙下部受潮嚴重；兒童房的實木門套和木門底部受潮嚴重；
[7]主臥：西側一大半被水泡，東側一小半被滲透，地板受潮；放在主臥的床墊被泡約三分之一；衣柜靠門口的一頭底部被泡，另外一頭被滲透受潮；因為衣柜是通頂設計整體安裝，無法移動，暫時無法拆除，其下面的地板也未拆除；全屋拆除了一半的地板和踢腳線；全屋一半的壁紙下部受潮嚴重，另外一半輕微受潮；主臥的實木門套和木門底部受潮嚴重；
[8]客臥：客臥的門口局部進水，衣柜靠近門口的一頭受潮嚴重；另外一端受潮情況未知（因為地板未拆除到）；門口的地板拆除，室內拆除了1/4地板和1/2的踢腳線；全屋一半的壁紙下部受潮，另外一半受潮情況未知（因為地板未拆除到）；客臥的實木門套和木門底部受潮嚴重；
[9]多處壁紙被不同程度的濺水、弄臟、甚至有破損；
[10] 廚房的房門和門套、北陽臺的門套、書房門套和房門、主臥的房門和門套、兒童房的房門和門套在排除積水的過程中不同程度的濺水和弄臟（弄臟好說，關鍵是被濺了大量的水）
3.2 樓下的情況
因為發現的還算及時，截止到xx年x月x日11:30樓下住戶和物業人員發現廚房吊頂有積水，其他部分房頂和墻體未現異常。其房子的裝修工xx師傅建議48小時之后再做觀測。
賠償申請書13
申請人：姓名、性別等基本情況。
申請事項：
申請事由：
此致
被申請的行政機關名稱
附：1、書證 份
2、物證 份
3、證人證言 份
4、證人姓名、工作單位、住址
申請人： 年 月 日
賠償申請書14
賠償請求人：，男，73歲，蒙古族，現住，電話：。
賠償義務機關：x縣人民政府。
法定代表人：郭建平職務：縣長
住所地：xx縣x鎮
請求事項：要求賠償義務機關磴口縣人民政府因違法行政給賠償請求人楊玉林所造成的一切損害依法承擔和履行國家賠償責任。
事實與理由：
1995年1月1日，本人響應盟委、行署和x縣縣委、政府關于開發烏蘭布和沙漠的決定，懷著一腔報國之心，與磴口縣沙金蘇木簽訂了定開發治理額爾特坑南沙灘1000畝沙漠的合同，并在磴口縣公證處作了公證。之后，我帶著兩個兒子和十幾年經營照相館、修理鋪積攢下來的資金，一頭扎進烏蘭布和沙漠，開始了對承包土地的開發和治理。經過努力，我結合沙區的實際首創了井灌打井提水灌溉的方法，投資15萬元打了5口深水井，投資21萬元開墾可耕地300畝，在開發的1000畝沙地上種了3000多棵白楊樹、500多棵果樹和小麥、玉米、籽瓜等農作物。正當我的開發取得初步成果的時候，1996年9月12日，沙金蘇木團結嘎查書記沙拉扣、村長尹饅頭及沙金蘇木土地資源管理站站長楊五和村民敖騰（尹饅頭弟弟）、李延寶（尹饅頭大舅哥）五個人，開著兩輛推土機到了我開發的土地上，借口以沙金蘇木當時給我劃的地不是當前的這塊地為由，要給我重新劃地。對此，我當然不能接受。但他們強行將推土機開入我開發的土地，將我承包區內的一口機井添埋，推倒楊樹300多棵，霸占耕地600余畝，其中100多畝是已經開始耕種的好地。事發第二天，我即找到當時沙金蘇木的黨委書記李榮濱反映了情況，又向分管政法的李再河副縣長作了反映。李縣長讓我到法院通過訴訟解決此事。1996年10月3日，我向磴口縣人民法院遞交了民事訴訟狀，狀告沙金蘇木政府私自重新劃地并授意楊五等人侵權搶地。但在訴訟開始之后，磴口縣政府卻徇私舞弊，通過非法發放土地證和違法進行土地等一系列行為，使土地權屬問題成為該案的焦點。導致我的案件一波三起，讓一樁簡單的民事案件變成一起民事訴訟和行政訴訟交織的復雜案件�，F在案件雖然歷經xx年，卻由于磴口縣政府的從中作梗，導致法院認定我的承包合同效力待定，使案件一托再托，我至也未能得到補償。我認為，磴口縣政府的違法行政行是造成我案件遲遲得不到公正解決和得不到賠償的主要原因，已嚴重侵害了我的.合法權益。根據《中華人民共和國行政訴訟法》第六十七條之規定：“公民、法人或者其他組織的合法權益受到行政機關或者行政機關工作人員作出的具體行政行為侵犯造成損害的，有權請求賠償”和《中華人民共和國國家賠償法》第二條之規定：“國家機關和國家機關工作人員違法行使職權侵犯公民、法人和其他組織的合法權益造成損害的，受害人有依照本法取得國家賠償的權利”，我要求磴口縣政府對其違法行政給我造成的損害承擔賠償責任。
現就磴口縣政府政府在我案件審理期間所作違法行政行為一一列舉如下：
1、在案件審理過程中及土地權屬未明的情況下，磴口縣政府違法向占地楊五發放土地證
1996年10月3日，我向磴口縣法院起訴沙金蘇木蘇木長秦杰私自重新劃地授意楊五等人侵權搶地。1998年12月14日磴口縣法院判決，“雙方所簽合同符合當前國家開發政策，應為有效。但四至界限不清，雙方應完善合同內容，保持現狀，繼續履行各自義務，沙金蘇木賠償楊玉林機井損失、開墾地費用10500元。”1998年12月25日我不服，以自己承包的地已被侵占應恢復原狀為由，向巴盟中級法院上訴。巴盟中級法院于1999年4月27日裁定，“原判決事實不清，證據不足，發回重審”。1999年5月18日，磴口縣法院重審后裁定，“因所爭議的土地所有權和性質有爭議，需確認后再行審理，裁定中止。”原因是1998年3月12日磴口縣土地局給沙金蘇木土地管理站站長楊五辦理了磴國用（1998）字第a141013號集體土地使用證。
我認為，根據《土地登記規則》第20條規定，“尚未確定土地使用權、所有權的土地，由土地管理部門進行登記造冊，不發土地證書”。磴口縣土地局給楊五辦理磴國用（1998）字第a141013號集體土地使用證的行為是錯誤和違法的。這里邊不排除土地局向土地局工作人員楊五徇私的可能。
3、在鐵的事實面前，磴口縣人民政府于xx年11月15日以磴口縣人民政府文件磴政字〔〕159號作出了《關于沙金蘇木溫都爾毛道（團結）嘎查額爾特地區的土地重新確權決定》，再次將爭議土地認定為團結嘎查集體所有。
我由于對磴口政府xx年6月28日作出的磴政地權字〔〕第1號土地權屬文件做出了《關于沙金蘇木溫都爾毛道（團結）嘎查額爾特地區的土地確權決定》不服，先后向巴盟行署申請行政復議，被維持；向磴口縣法院提起行政訴訟，被維持；又向巴盟中級法院提起上訴，被維持；我又于xx年向內蒙古高級人民法院遞交了行政申訴狀。內蒙古高級人民法院于xx年6月13日以〔〕內行監字第41號行政判決書，認定磴口縣政府的確權決定適用法律錯誤，判決撤銷了臨河法院〔〕法行字第12號行政判決，撤銷了磴口縣政府地權字〔〕第1號土地確權決定，并判決由磴口縣政府重新做出具體行政行為。但磴口縣政府對高院判決書中提出的司法建議，一直不予理會，遲遲不作出新的行政行為。直至我向巴盟中級人民法院申請強制執行后，磴口縣人民政府才于xx年11月15日以磴口縣人民政府文件磴政字〔〕159號作出了《關于沙金蘇木溫都爾毛道（團結）嘎查額爾特地區的土地重新確權決定》。但令人匪夷所思的是，磴口縣人民政府竟然僅以內蒙古高院行政判決書作為確權的法律依據，就再次作出了該片土地仍為團結嘎查集體所有的確權決定。
綜上所述，磴口縣人民政府在我的案件審理過程中，為了逃避責任，多次濫用職權，違法行政，徇私舞弊，給我造成極大的損害，嚴重侵害了我的合法權益，磴口縣政府對此應承擔不可推卸的責任。為此，我要求磴口縣人民政府對我的損失承擔國家賠償責任（具體賠償項目及金額附后）。
此致
敬禮！
xx縣人民政府
賠償申請書15
申請人：x，男，漢族，初中文化，1970年4月
工作單位：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂煤礦
住址：宣威市格宜鎮龍泉村委會
電話：xxx
被申請人：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂煤
地址：宣威市格宜鎮龍泉村委會
法定代表人：xxx
電話：xxx
業務人員：xxx
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系；
二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的`相關費用，合計元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元（35元x2/人x80天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30 x80）；
3、住院期間家人的護理費：3840元（45x80天）；
4、一次性醫療補助：5420元（2710元x2月）；
5、一次性傷殘就業補助：32520元（2710元x12月）；
6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元x9月）；
7、鑒定費：300元；
8、第二次手續費4800元。
9、煤礦企業傷殘賠償（131號令）：65040元（271元x12月x2）；
事實及理由：
xx年8月15日，申請人x在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫院醫治，經醫院初步診斷為：
1、右足背挫裂傷；
2、左第五指骨開放性骨折；
3、左足背異物殘留；
4、左第二趾骨撕脫性骨折。
曲靖市人力資源和社會保障局于xx年12月26日會議討論決定予以認定為工傷（曲人工認字【xxx】第30440號）。xx年月日經曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘（曲人鑒委字〔〕第號）。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此致
宣威市勞動仲裁委員會
申訴人：xxx
20xx年x月x日
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