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    索賠申請(qǐng)書

    時(shí)間:2022-09-13 05:09:10 申請(qǐng)書 我要投稿

    索賠申請(qǐng)書范文9篇

      在一步步向前發(fā)展的社會(huì)中,我們每個(gè)人都可能要用到申請(qǐng)書,我們?cè)趯懮暾?qǐng)書的時(shí)候要注意語言簡(jiǎn)潔、準(zhǔn)確。相信許多人會(huì)覺得申請(qǐng)書很難寫吧,下面是小編整理的索賠申請(qǐng)書9篇,歡迎大家分享。

    索賠申請(qǐng)書范文9篇

    索賠申請(qǐng)書 篇1

      賠償請(qǐng)求人:盧某某,男,漢族,196X年X月XX日出生,貴州省XX縣人。住XX縣XX鎮(zhèn)XX村XX組XX號(hào)。聯(lián)系電話:15120xxXXX

      委托代理人:張紹明,貴州貴遵律師事務(wù)所律師。

      賠償義務(wù)機(jī)關(guān):XX縣人民檢察院。住所地:XX縣XX鎮(zhèn)XX路。

      法定代表人:XXX 職務(wù):檢察長(zhǎng)。

      請(qǐng)求事項(xiàng):

      1、請(qǐng)求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)某某縣人民檢察院依法作出國(guó)家賠償決定,賠償因錯(cuò)誤關(guān)押申請(qǐng)人而應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償金(310天×200.69元/天)62213.90元;

      2、請(qǐng)求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)給予賠償精神撫慰金20萬元。

      事實(shí)與理由:

      申請(qǐng)人原系某某縣xx水泥廠的負(fù)責(zé)人,該企業(yè)因經(jīng)營(yíng)需要,從而向某某縣農(nóng)業(yè)銀行申請(qǐng)貸款8萬元。XX縣農(nóng)業(yè)銀行將貸款發(fā)放后,某某縣人民檢察院便對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行立案調(diào)查,并于xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”為由將申請(qǐng)人及銀行工作人員馮XX予以刑事拘留,后于同年8月15日批準(zhǔn)逮捕。在關(guān)押期間,檢察機(jī)關(guān)的'辦案人員多次對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了刑訊逼供和人身摧殘,暴力傷害,由于申請(qǐng)人的行為并不構(gòu)成犯罪,在被錯(cuò)誤關(guān)押了310天之后,20xx年6月11日,申請(qǐng)人及馮XX均被撤銷案件,無罪釋放。現(xiàn)某某縣人民檢察院已對(duì)同案嫌疑人馮XX作出了國(guó)家賠償決定,并已經(jīng)兌現(xiàn)。可某某縣人民檢察院卻至今未對(duì)申請(qǐng)人作出賠償,且經(jīng)申請(qǐng)人多方反映無果。為此,根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》第二十一條“對(duì)公民采取逮捕措施后決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的,作出逮捕決定的機(jī)關(guān)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)”,第三十三條“侵犯公民人身自由的,每日賠償金按照國(guó)家上年度職工日平均工資計(jì)算”,第三十七條之規(guī)定,現(xiàn)提出申請(qǐng),請(qǐng)求進(jìn)行國(guó)家賠償。

      賠償請(qǐng)求人:盧某某

      xxx年X月X日

    索賠申請(qǐng)書 篇2

    中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司:

      我叫×××,男,身份證號(hào)碼是:××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民,是××中學(xué)九年級(jí)學(xué)生×××(男,身份證號(hào)碼是:××××××××××××××××××,××××年××月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn))()的父親,被保險(xiǎn)人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病,經(jīng)多方醫(yī)治無效,于××××年×月××日死亡。

      今委托被保險(xiǎn)人×××的'母親×××,女,系××縣×××鎮(zhèn)×××村五組村民,身份證號(hào)碼:××××××××××××××××××, 辦理被保險(xiǎn)人×××的保險(xiǎn)理賠事宜,特提出理賠申請(qǐng) 望予以接納辦理

      此致

    敬禮

      申請(qǐng)人:×××

      **年**月**日困難職工申請(qǐng)書貧困戶申請(qǐng)書

      

    索賠申請(qǐng)書 篇3

      致:xx礦業(yè)有限責(zé)任公司技改部。

      xx中安監(jiān)理公司。

      我單位在機(jī)修車間工程施工中預(yù)到地方老鄉(xiāng)因不明原因生事而發(fā)生停工一事和不明原因大網(wǎng)高壓停電停工所引起的工程費(fèi)用一事提出索賠報(bào)告。

      1:我方從20xx年5月13日開工以來積極組織施工隊(duì)伍不分晝夜的`緊張施工,5月19日驗(yàn)收基層合格,5月20日剛進(jìn)入基層沙礫石回填工作,在5月21日由于不明地方老鄉(xiāng)因與礦上發(fā)生的不明原因的沖突而致我單位的工程無法正常進(jìn)行而停工至5月28日中午10點(diǎn)才重新施工,其中發(fā)生的人工費(fèi)和機(jī)健費(fèi)用如下:

      5.21至5.28共計(jì)7天時(shí)間,每天工作12小時(shí):

      早晨5點(diǎn)至8點(diǎn),中午9點(diǎn)至13點(diǎn),下午15點(diǎn)至20點(diǎn)。

      1}:人工費(fèi):管理人員:五人*7=35日*1.5=52.5工日。

      施工人員:21人*7=147日*1.5=20.工日。 2:}機(jī)鍵費(fèi):壓路機(jī)7*一小時(shí)400元*12=33600元

      裝栽機(jī)7*一小時(shí)200元*12=16800元 2:在我方二次施工中的基礎(chǔ)墊層混凝土剛剛完成進(jìn)入獨(dú)立柱鋼筋混凝土基礎(chǔ)施工時(shí),有因大網(wǎng)高壓停電而發(fā)生的停工費(fèi)用:

      6.19中午10:00左右停電至21日中午11:30來電

      共計(jì):停工工時(shí)25.5小時(shí)。

      1:管理人員:5人*25.5/8=16.2工日。

      2:鋼筋工:8人*25.5/8=25.5工日。

      3:木工班:17*25.5/8=54.2工日。

      4:施工班:22人*25.5/8=70.13工日。

      5:其他工人:12*25.5/8=38.32工日。

      以上是我方發(fā)生的實(shí)際費(fèi)用,敬請(qǐng)你們給予解決答復(fù)為盼最終費(fèi)用按決算走。

      xx中原建司十四項(xiàng)目部

      20xx.6.23

    索賠申請(qǐng)書 篇4

    xxx保險(xiǎn)公司:

      我叫×××,男,身份證號(hào)碼是:××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民,是××中學(xué)九年級(jí)學(xué)生×××(男,身份證號(hào)碼是:××××××××××××××××××,××××年××月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn))()的'父親,被保險(xiǎn)人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病,經(jīng)多方醫(yī)治無效,于××××年×月××日死亡。

      今委托被保險(xiǎn)人×××的母親×××,女,系××縣×××鎮(zhèn)×××村五組村民,身份證號(hào)碼:××××××××××××××××××, 辦理被保險(xiǎn)人×××的保險(xiǎn)理賠事宜,特提出理賠申請(qǐng) 望予以接納辦理

      此致

      申請(qǐng)人:×××

    索賠申請(qǐng)書 篇5

      申 請(qǐng) 人 :X,男,漢族,初中文化,1970年4月

      工作單位:宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤礦

      住 址:宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)

      電 話:

      被申請(qǐng)人:宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤

      地 址:宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)

      法定代表人:

      電話:

      業(yè)務(wù)人員:

      仲裁請(qǐng)求:

      一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系;

      二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,合計(jì)元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下:

      1、住院期間生活補(bǔ)助:4480元(35元*2/人*80天);2、住院期間工資:57810元(2710/30 *80);3、住院期間家人的'護(hù)理費(fèi):3840元(45*80天);4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助:5420元(2710元*2月);

      5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助:32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補(bǔ)助金:24390元(2710元*9月);7、鑒定費(fèi):300元;8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號(hào)令):65040元(271元*12月*2);

      事實(shí)及理由:

      xx年8月15日,申請(qǐng)人X在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳,被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治,經(jīng)醫(yī)院初步診斷為:1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于xx年12月26日會(huì)議討論決定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)字【20xx】第30440號(hào))。20xx年 月 日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘(曲人鑒委字〔20xx〕第 號(hào))。

      綜上所述,申請(qǐng)人因工受傷,依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。

      此致

      宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

      申訴人:X

      20xx年x月x日

    索賠申請(qǐng)書 篇6

      申請(qǐng)人:朱曉偉,男,1977年4月3日生,漢族,住廣州市越秀區(qū)廣善街1號(hào)403房。

      申請(qǐng)事項(xiàng):請(qǐng)求中國(guó)人民保險(xiǎn)公司廣州市白云支公司按照機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)單的約定向申請(qǐng)人支付車輛損失險(xiǎn)與第三者責(zé)任險(xiǎn)。 事實(shí)與理由:

      20xx年1月29日18時(shí)10分,申請(qǐng)人朱曉偉駕駛粵A4K473號(hào)小客車沿著107線由北往南方向行駛,行至107線2289KM+800M時(shí),碰刮同向行駛由右側(cè)主車道變線至中間主車道由梁炬清駕駛的粵AA9636號(hào)大貨車,隨即造成車輛及花基損壞,大貨車上的乘車人梁汝宏,梁金華受傷的交通事故。清遠(yuǎn)市公安局交通警支察隊(duì)作出責(zé)任認(rèn)定:一、申請(qǐng)人朱曉偉駕車超速行駛,其行為違反《中華人民共和國(guó)道路交通管理?xiàng)l例》第三十五條(一)項(xiàng)規(guī)定,是造成事故的主要原因,負(fù)事故的主要責(zé)任。二、梁炬清駕車變更車道時(shí)未注意安全及讓行,其行為違反《中華人民共和國(guó)道路交通管理?xiàng)l例》第七條一款規(guī)定,是造成事故的次要原因,負(fù)事故的次要責(zé)任。三、乘車人梁汝宏,梁金華不負(fù)事故責(zé)任。事后,申請(qǐng)人向清遠(yuǎn)市公安局交通警支察隊(duì)提出重新認(rèn)定責(zé)任的申請(qǐng),清遠(yuǎn)市公安局交通警察支隊(duì)維持了首次認(rèn)定的結(jié)果。申請(qǐng)人為此支出的`事故修理費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用近九萬元,為傷者墊付了十二萬元的醫(yī)療費(fèi)。事故發(fā)生后,申請(qǐng)人向貴司提出車輛損失與第三者責(zé)任保險(xiǎn)理賠請(qǐng)求,貴司受理并且作出了車輛零部件詢

      報(bào)價(jià)單,貴司告知申請(qǐng)人,申請(qǐng)人應(yīng)該首先處理與傷者的醫(yī)療賠償糾紛,申請(qǐng)人取得申請(qǐng)人與傷者的調(diào)解書或法院的判決書后,貴司會(huì)一并對(duì)車輛損失與第三者責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行理賠。

      貴司的工作人員并強(qiáng)調(diào):一起交通事故針對(duì)一張保單的多項(xiàng)理賠事項(xiàng)只進(jìn)行一次理賠,多個(gè)理賠項(xiàng)目一并處理。

      傷者梁汝宏,梁金華直到20xx年10月才向廣州市白云區(qū)人民法院提起民事訴訟,法院分別判決申請(qǐng)人承擔(dān)梁汝宏285726元,并對(duì)總額為419608元承擔(dān)連帶責(zé)任;承擔(dān)梁金華8498元,并對(duì)總額為12127元承擔(dān)連帶責(zé)任。隨后申請(qǐng)人向廣州市中級(jí)人民法院提起上訴,廣州市中級(jí)人民法院于20xx年2月13日作出如下判決,申請(qǐng)人承擔(dān)梁汝宏254212元,并對(duì)總額為374588元承擔(dān)連帶責(zé)任;承擔(dān)梁金華8128元,并對(duì)總額為11611元承擔(dān)連帶責(zé)任。

      在訴訟期間,申請(qǐng)人還到了貴司位于德政路的營(yíng)業(yè)場(chǎng)所進(jìn)行理賠,貴司的工作人員再次告知申請(qǐng)人等待此案審結(jié)后再對(duì)車輛損失與第三者責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行理賠。申請(qǐng)人認(rèn)為目前此案已經(jīng)結(jié)案,客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件,煩請(qǐng)貴司審核申請(qǐng)人所提交的附件,盡快對(duì)申請(qǐng)人作出理賠。

      申請(qǐng)人:

      二OXX年三月九日

    索賠申請(qǐng)書 篇7

      案件登錄號(hào):

      申請(qǐng)事項(xiàng)

      住院醫(yī)療( ) 意外醫(yī)療( ) 門診醫(yī)療( ) 住院安心( )

      死 亡( ) 殘 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )

      被保險(xiǎn)人姓名

      性別

      年齡

      身份證號(hào)碼

      單位名稱

      職業(yè)

      事故經(jīng)過

      事故日期

      原因

      地點(diǎn)

      現(xiàn)狀

      事故是否已通知本公司 □ 是 請(qǐng)注明日期: 年 月 日 □ 否

      事故經(jīng)過(申請(qǐng)人詳細(xì)填寫)

      事故是否報(bào)公安/交警/勞動(dòng)或衛(wèi)生部門處理 □ 是 (請(qǐng)附材料) □否

      事故者如身故,是否已檢驗(yàn)死因 □ 是 (請(qǐng)附材料) □否

      目前是否正在申請(qǐng)或已獲得其它保險(xiǎn)公司、社保或第三者的給付及補(bǔ)償, □ 是 □否

      若是,請(qǐng)具體說明:

      申請(qǐng)人姓名

      聯(lián)系電話

      與被保險(xiǎn)人關(guān)系

      □ 配偶 □本人

      □ 父母/子女□監(jiān)護(hù)人

      理賠通知送達(dá)地址

      郵編

      如屬保險(xiǎn)責(zé)任,保險(xiǎn)金領(lǐng)取方式: 1、銀行轉(zhuǎn)帳 2 、委托 (單位/個(gè)人) 3、自領(lǐng)

      開戶銀行

      戶名(限申請(qǐng)者本人)

      帳號(hào)

      鄭重聲明:

      1、 本人保證在理賠申請(qǐng)書上所填寫的內(nèi)容詳盡確實(shí);

      2、 本人同意任何單位或個(gè)人均可向中國(guó)平安保險(xiǎn)股份有限公司提供與此次理賠申請(qǐng)有關(guān)的'資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);

      3、 本人同意自行負(fù)責(zé)因帳號(hào)提供錯(cuò)誤導(dǎo)致劃帳不成功的后果;

      4、 本人同意承擔(dān)因報(bào)案通知延遲致使本次事故保險(xiǎn)責(zé)任無法確定的相關(guān)責(zé)任。

      申請(qǐng)人簽字:

      年 月 日

      投保單位證明:

      投保單位簽章:

      年 月 日

    索賠申請(qǐng)書 篇8

      申請(qǐng)人:尹XX,男、漢族、干部,1963年1月27日出生,在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作,現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

      請(qǐng)求事項(xiàng):

      1、懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

      2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。

      事實(shí)和理由:

      在xx年9月28日下午3時(shí)30分左右,劉文兵所長(zhǎng)駕駛晉 HW6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶,途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車,當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右,不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍,造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后,經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定,韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為:

      1、左肩部、胸部軟組織損傷。

      2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

      3、右側(cè)胸腔積液。

      4、腦外傷綜合癥。

      于同年10月14日出院。

      受傷給本人帶來了莫大的傷害,導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶,精神不振,記憶力急劇下降,心煩意亂,時(shí)常還有失控現(xiàn)象,后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查,醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療,直到恢復(fù)正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012號(hào)WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》,申請(qǐng)人受傷系工傷。

      綜上所述,懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹卯文在工作和生活上大力的`幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)15366.81元;陪侍費(fèi)1800元;住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元;交通費(fèi)2670元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金16000元,共合計(jì)66136.51元。

      此致

      申請(qǐng)人:尹XX

      20xx年x月x日

    索賠申請(qǐng)書 篇9

      申請(qǐng)人:程**,女,1971年12月23日生,住址:贛縣梅林鎮(zhèn)九坵排77號(hào),身份證號(hào)碼:*****,電話:***。 申請(qǐng)事項(xiàng): …

      保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書

      申請(qǐng)人:程**,女,1971年12月23日生,住址:贛縣梅林鎮(zhèn)九坵排77號(hào),身份證號(hào)碼:*****,電話:***。

      申請(qǐng)事項(xiàng):

      支付申請(qǐng)人保險(xiǎn)賠償款301600元。

      事實(shí)與理由:

      20xx年11月17日上午9時(shí)許,申請(qǐng)人經(jīng)贛B16333車主涂全南許可,在自家家門口駕駛該車倒車過程中,不慎撞傷鐘秀美(農(nóng)村戶口,在城市連續(xù)居住1年以上),經(jīng)贛縣人民醫(yī)院搶救無效死亡。贛縣公安局立案后以申請(qǐng)人情節(jié)顯著輕微、危害不大、不認(rèn)為是犯罪撤銷該案。事后申請(qǐng)人根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定,與鐘秀美的'父母達(dá)成賠償協(xié)議,并賠償鐘秀美的父母各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)301600元。根據(jù)贛B16333車主涂全南與貴公司簽訂的《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)合同》和《神行車保系列產(chǎn)品保險(xiǎn)合同》約定,貴公司對(duì)申請(qǐng)人賠償鐘秀美父母以上費(fèi)用,應(yīng)在保險(xiǎn)賠償限額內(nèi)承擔(dān)賠償義務(wù),申請(qǐng)人現(xiàn)依法依約書面向貴公司提出申請(qǐng),請(qǐng)貴公司履行賠償義務(wù)。

      此致

      申請(qǐng)人:XXX

      年 月 日

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