醫院自查情況報告（通用18篇）
辛苦的工作在不經意間已告一段落了，轉眼回顧這段時間的工作，有得有失，立即行動起來寫一份自查報告吧。如何把自查報告做到重點突出呢？以下是小編整理的醫院自查情況報告，僅供參考，大家一起來看看吧。
醫院自查情況報告 1
為貫徹落實醫療保障局下發的《關于開展醫藥機構使用醫療保障基金情況自查工作的通知》的文件精神，根據醫療保險相關法律法規的要求，中心高度重視，認真布置，落實到位，結合醫保協議內容以及醫保相關政策法規，在范圍內開展了專項醫保檢查工作，現將自查結果匯報如下。
一、高度重視，加強領導，完善醫保管理責任體系
高度重視醫療保險工作，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫師進行醫保培訓。醫保工作年初有計劃，定期總結醫保工作，分析參保患者的醫療及費用情況。
根據此次自查工作要求，中心領導對自查工作進行了精心部署，明確職責，落實責任，組織院醫保管理人員對全院各個科室、社區站進行逐項檢查，按照文件要求和內容現場查驗，責令科室管理人員限期整改，并時時督促相關人員整改到位，確保自查工作取得實實在在的效果。
二、規范管理，實現醫保服務標準化、制度化、規范化
在上級部門的正確領導及指導下，設置“基本醫療保險政策宣傳欄”和“投訴箱”；公布咨詢與投訴電話；熱心為參保人員提供咨詢服務，妥善處理參保患者的投訴。簡化流程，提供便捷、優質的醫療服務。參保人員就診時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診現象。做到合理檢查、合理治療、合理用藥；無偽造、更改病歷現象。積極配合醫保經辦機構對診療過程及醫療費用進行監督、審核并及時提供需要查閱的醫療檔案及有關資料。嚴格執行有關部門制定的收費標準，禁止自立項目收費或抬高收費標準。
三、強化管理，為參保人員就醫提供質量保證
醫院以此次自查整改工作為契機，加大對醫務人員誠信教育力度，將誠信管理納入職稱晉升、評先評優考核體系，實行一票否決制度。明確醫務人員的.責任和義務，將要求細化落實到醫務人員的日常工作中。加強多層次、多形式培訓，幫助醫務人員及時、全面、準確掌握醫療保險政策，依規提供醫療服務。嚴格執行診療護理常規和技術操作規程。認真落實首診醫師負責制度、交接班制度、病歷書寫制度、技術準入制度等醫療核心制度。在強化核心制度落實的基礎上，注重醫療質量的提高和持續改進。普遍健全完善了醫療質量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，把醫療質量管理目標層層分解，責任到人，將檢查、監督關口前移，深入到臨床一線及時發現、解決醫療工作中存在的問題和隱患。員工熟記核心醫療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執行。積極學習提高自身的專業技術水平，提高醫療質量，為患者服好務。把醫療文書當作控制醫療質量和防范醫療糾紛的一個重要環節來抓。
醫院自查情況報告 2
醫療安全隱患整改自查報告我院根據市衛生局下發關于‘醫療安全隱患整改’活動的要求，認真組織廣大職工學習活動精神，根據要求對醫院各個方面的工作進行了專項整改活動。通過整改活動開展以來，現將我院整改時存在的問題及整改措施匯報如下：
(一)醫療質量方面存在的問題
1.門診科室存在的問題
根據門急、診科室的管理要求，我院門急診科沒有單獨設立，沒有固定的業務技能強的門、急診工作人員。門急診醫生持證上崗率不高，存在無證行醫、非法行醫情況。部分醫務人員業務技能不高，不能夠對一些常見急救設備進行熟練地掌握和應用，對一些基本急救技術掌握不夠熟練。各科室之間配合不夠緊密，科室人員之間協作不夠。
醫療文書書寫不規范。門診處方書寫不規范，要素不全，劑量用法不詳，抗生素應用不規范，存在不合理用藥情況。門診留觀病歷內容過于簡單，不能夠嚴格規范書寫留觀病例。住院病例質量管理不到位，部分醫務人員病例書寫不規范、不及時。各種記錄不規范，急危重病人談話記錄、搶救記錄、疑難病例討論記錄、死亡病人討論記錄等書寫不規范，書寫要求遠未達到醫療文書書寫質量規范要求。各種門診日志記錄登記不全、不連續、不全面。部分醫療制度及核心制度建立不全、不完善。有待與進一步建立、健全、落實各科室相關制度，尤其是鄉鎮醫院持續改進的核心制度各項制度落實不到位，部分制度已不符合現階段醫院管理的需要。
2.護理部存在的問題
各項護理制度建立不全、不完善。以前的各項護理制度是以門診制度管理為起點建立起來的，自從住院部大樓投入使用以來，原來的制度已經不等夠適應現在管理的要求，現需結合住院部管理的實際情況建立相關標準制度。
護理管理組織體系不建全。未能夠按照《護士條例》制度規定，實施相關護理管理工作，未實行目標管理責任制。自醫院住院部投入使用以來護理管理部門不能夠按
照鄉鎮衛生院的功能和任務建立起完善的.護理管理體系，各崗位職責不明確，工作中存在互相推諉情況。護理人力資源管理不建全，沒有結合本單位實際建立護士管理制度。對各級各類護士的資質、技術能力、技術標準無明確要求，未能建立健全護士級別、績效考核機制。根據醫院護理人員配備標準，病房護士與床位達不到要求標準。
護理工作考核標準建立不全、不完善。定期對護理工作進行考核不及時，流于形式。不嚴格按照《病例書寫基本規范》書寫護理文書，護理文書書寫不規范，書寫質量不高。各種登記不全，如消毒記錄、留觀記錄，急危重病人的搶救記錄，交接班記錄等。
無菌技術觀念不強，操作仍需進一步提高。未能有效建立各項護理技能操作規范標準，部分護理人員技能操作不規范，一次性物品的銷毀不徹底、不規范。門診、住院部等科室衛生較差，存在交叉感染隱患，被套、床單陳舊，玻璃不干凈，清洗不及時。
3.藥房工作中存在的問題
藥房藥品管理制度不建全。毒、麻、劇藥品管理制度落實不到位，帳務記錄不規范，管理有隱患。藥品管理工作不到位，過期失效蟲蛀藥品仍存在。
醫院因工作實際從事藥品調劑的人員是非藥學專業技術人員，由其他專業技術人員經藥檢局培訓合格后上崗從事藥劑調配。對相關藥品調劑藥品知識了解不夠，處方調配時把關不嚴，時有不合格處方調劑發生。部分調劑人員責任心不強，時有調劑錯藥品情況發生。
(二)服務態度方面存在的問題
門診工作人員服務態度不好，患者時有反應，服務態度、服務意識、服務質量差，醫療服務當中存在冷、碰、硬、頂等問題，服務態度有待于進一步提高改進。
護理工作人員服務質量不高，未能體現人性化服務。提供的基礎護理和等級護理措施不到位，對住院病人的護理停留在原始階段。部分醫務人員醫療服務質量不高，服務態度差，患者反映強烈。部分護士崗位職責責任心不夠，“三查七對”制度執行不到位，存在醫療隱患。護理差錯報告和管理制度執行不到位，對患者的觀察不到位，護士不能夠主動報告一些護理不良事件。
藥房工作人員服務態度需進一步改進。工作人員服務意識差、態度不好，未能建立起以“病人為中心”的藥學管理服務模式。對患者服務言語生冷，態度差，存在和病人吵架情況，患者反應強烈。服務態度方面有待于進一步提高。
(三)干部職工工作作風、精神面貌方面存在的問題
部分醫務工作者得過且過、進取心、責任感、主動性不強，需進一步增強工作責任感、緊迫感、危機感，增強服務意識，改進服務方式，改善醫患關系，使群眾對醫療機構的作風滿意度明顯提高。部分醫務人員精神面貌差，工作期間不穿工作服、不佩戴工作證、脫崗、聊天、精神萎靡不振不能夠以昂揚的工作狀態投入到醫療工作當中去。
醫院自查情況報告 3
根據衛生局浮衛字【xxxx】111號文件精神，我院開展了醫院感染和醫療廢物處置檢查工作，為了加強醫院感染與醫療廢物的安全管理，進一步完善本單位醫療廢物的收集、運送、儲存位置的管理規范，防止疾病傳播，保護環境安全，切實維護群眾健康，我院重新組織學習了《醫院感染管理辦法》、《醫療廢物管理條例》，對自身存在的問題進行了剖析及自查。
一、主要發現的問題有以下幾點：
1、醫務人員普遍對院內感染知識與控制意識淺薄。
2、院領導對醫院感染管理重視不夠。
3、院內相關消毒硬件配備不全。
4、醫療廢物處理存在亂放、亂丟、登記不及時和遺漏登記等，醫療廢物處置時無雙方簽字。
5、治療室及處置室紫外線消毒登記不健全。
二、鑒于以上幾點問題，我院做出了以下幾項整改：
1、健全組織，完善制度。
成立了醫院醫療廢物管理領導組，由院長司東紅任組長，副院長劉杰、宋安強任副組長，成員由各相關科室負責人組成，領導組明確了職責任務，制定了醫療廢物制度，專用運送工具及銷毀制度。
2、組織全員培訓，重新學習了《醫院感染管理辦法》，《醫療廢物管理條例》，并做出了考核。
3、新添加了紫外線消毒燈及醫療廢物存放桶，并貼好了相關標識。
4、細化醫療廢物分類收集管理。
（1）、將醫療垃圾及生活垃圾分類收集，杜絕醫療垃圾與生活垃圾混裝，統一規定醫療廢物使用黃色塑料袋盛裝，生活垃圾用黑色塑料袋盛裝，禁止將醫療廢物混入其它廢物和生活垃圾中。
（2）、將醫療廢物分別扎口密閉，針頭、穿刺針、刀片等毀形后放防滲漏耐穿刺的利器內3/4滿時閉鎖，不得再取出，貼上標簽。
（3）、病原體培養基、標本、菌種和毒種保存液應先高壓滅菌后再按感染性廢物處理。
（4）、隔離傳染病人或疑似傳染病人產生的醫療廢物及生活垃圾廢物，應用雙層專用包裝物及時密封，貼上標簽。
5、加強對一次性使用的醫療器械、器具的管理。
一次性使用的醫療用品用后，按醫療廢物處理，禁止重復使用和回流市場，并做好登記工作，使用過的一次性使用醫療用品如：一次性注射器、輸液器、和輸血器等物品必須就地進行消毒、毀形，無回收價值的可放入專用收集袋、直接焚燒。
6、加強資料登記及管理。
相關科室建立醫療廢物管理情況登記表，登記核對來源、種類、或數量，以及經辦人簽名等項目，要求登記資料保存齊全。
7、制定了醫療廢物處置應急預案。
建立了發生醫療廢物意外事故的《應急預案》，對轉運途中發生醫療廢物泄露必須采取相應的安全應急處理措施，嚴防發生二次感染、確保安全。
通過這次對我院的醫療廢物管理工作的`自檢自查，對存在的問題提出了具體的整改意見，各科室也逐步規范了醫療操作行為，在今后我院要加強對各相關科室的檢查力度。我們在醫療廢物的管理上有了很大的提高，但因單位客觀條件限制，在醫療廢物轉運工作還不能完全規范，我們將在以后的工作中逐步加大資金投入、規范操作，徹底杜絕因醫療廢物管理不當而造成的對廣大人民身心健康的損害。
醫院自查情況報告 4
20xx年發生一系列醫療事故,醫療質量, 安全的警鐘再次響起。11月在xx縣和xx縣，接連發生兩起左右不分的醫療事故，前一起是“右腿骨折，左腿手術”，后一起則是“左側疝氣，右側手術”，兩名患者的主刀醫生均因責任心欠缺被處理, xxx醫院發生了“xxx事件”，在孩子病況惡化的時候，相關醫生被發現在玩網絡游戲。事后認定，相關醫務人員在這起事件中存在嚴重失職行為。 11月初，央視報道了xx醫學教授xxx為在北大第一醫院死亡的病例，指出醫療過程中，院內存在數位見習醫生獨立工作的違規情況。
以上事件再一次敲響了醫療事故猛于虎的警鐘，前事不忘，后事之師，這些事件值得我們借鑒和深思。 我們是醫務工作者，是白衣天使，以后工作中要擁有一顆愛崗敬業的心，要有始終如一的踏踏實實的工作。在從現在做起，從自身做起。也認識到要重視醫療質量, 我作為住院醫師結合自己情況現總結如:
(1) 要做到病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。
(2) 急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。
(3) 按規定時間完成病歷書寫(普通病人24小時、危重病人6小時內完成;首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成)。
(4) 病歷書寫完整、規范，不得缺項。自己要加強對病歷書寫的學習.改正不足.字寫的'不好,要練字.
(5) 24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、和其它所需的專科檢查。
(6) 按專科診療常規制定初步診療方案。
(7) 對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。
(8) 按規定時間及要求完成病程記錄(會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄)。
(9) 對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。
(10) 診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。
(11) 病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。
(12) 嚴格按診療常規操作,不違背衛生法規。以后要加強對衛生法的學習。
(13) 加強醫患溝通.為和諧的醫患關系做出自己的貢獻。
回顧過去所發生的大小醫療事故，哪一起不是因為麻痹大意或不按診療常規操作才發生的呢?因此，在實際工作中要防微杜漸，從小事做起，及時處理好不安全因素，避免醫療的發生。其實，要醫療安全并不難，關鍵在于有沒有責任心。只要每個人多留點心，只要對工作多一點認真負責的態度，在崗必盡職，盡職必盡責，無論身居何處，只要有高度的責任感和強烈的使命感，就一定能避免醫療事故的發生。
醫院自查情況報告 5
一、嚴抓醫療質量，確保醫療安全
1、嚴格按照流程和診治指南開展臨床工作，確保醫療質量和醫療安全。
2、嚴格執行醫生查房制度，并需要在病情記錄上進行詳細的查房記錄：病情分析、醫療處理和下一步的診療計劃記錄等。
3、嚴格落實執業醫師管理制度。
4、嚴格執行醫生值班制度，
5、做好“晚查房”的工作。“晚查房”包括對新收患者、危重患者、白天的醫療處理后的果跟進、驗單果的分析和處理、特殊檢查果、知情同意的溝通(特別是將要進行手術或者有創檢查患者)、明天將要出院的患者安排、會診患者的處理等。并跟值班醫師進行交接班工作。
6、做好交接班工作。上午的交班和下午的下班前的交接班特別重要，危重患者必須床邊交班。每天值班的醫師在接班后必須把本科的患者的驗單詳細查閱一次，并對異常果進行處理和復查。
7、落實會診制度的執行。
8、科室設立專門的病歷質控檢查負責醫師，隨機抽查病歷并做好質量控制工作，及時修改錯漏地方。
9、針對查房的各項回饋信息，并提出的意見，發現的問題，及時做好整改，避免犯同樣的錯誤。
10、每月由科主任牽頭，進行業務學習，更新診治方面的新知識和新進展。
11、對科進行不定期、不提前通知的質量檢查，發現問題，限期整改、幫助落實
12、設立疑難病例會診討論制度，目的是在解決疑難病例診療的同時，提高各科的整體學術水平并同時對醫師進行培訓和提高他們的臨床業務能力和水平。
二、落實各項制度，加強醫患溝通增進醫患理解
1、溝通是非常重要的環節。
(1)做好入院時的溝通：讓患者及其家屬了解患者目前的病情，危重患者要醫師詳細交代病情，必要時簽署病(危)重通知書。要讓患者和家屬了解醫師和護士的名字，并知道病情溝通的時間。
(2)住院時的溝通：病情的.變化、檢查果、治療方案;特別是診斷和治療出現重大更變化時，更要及時溝通。對于白天不能及時來院了解病情的患者，必須把病情交班給值班醫師，讓患者家屬跟值班醫師了解病情。
(3)出院前的溝通：疾病的診斷和治療果，門診隨診的'時間和藥物可能出現的副作用，病情可能出現變化時的處理方法，需要復查的檢查項目等。
(4)門診患者的溝通：疾病的診斷和治療，藥物的作用和副作用，隨診的時間等。
(5)醫護之間的溝通：落實醫療行為的及時到位，各種檢查是否及時進行，患者病情的變化是否得到及時處理，是否存在醫療隱患或者糾紛。
2、認真落實知情同意書的簽署。對于有關治療，必須由經治人員與家屬和患者進行當面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應癥、可能出現的風險和并發癥、醫療費用、醫療需要觀察或者治療的時間向患者家屬說明，并簽署知情同意書。
3、對于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動變化大、精神異常、不配合醫療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，必要時設立專職陪護人員，并做好交接班工作。
4、合理調配科室加床，在提高醫療質量和保證醫療安全的前提下，對科室的可持續發展必須有明確的目標和方向。
醫院自查情況報告 6
根據縣衛生局20xx[108]號文件要求，我院迅速組織合管科、財務科對20xx年元月份以來的農合補償情況進行了自查，現將自查情況報告如下：
一年來，我院嚴格按照《20xx年新型農村合作醫療制度實施辦法》《竹溪縣新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法（試行）》執行，遵守合作醫療有關制度和規程；把合作醫療工作納入醫院目標管理，成立了以院長為組長的領導小組，下設醫院合管科，有院領導分管、有專人具體負責合作醫療業務，有合作醫療工作方案、制度；設立合作醫療補償結算窗口、宣傳（公示）專欄，按照新型農村合作醫療制度的有關規定認真核實患者身份、核對合作醫療證，確定患者是否參加了合作醫療，嚴格把關，防止冒名頂替、弄虛作假套取合作醫療基金的事件發生。經過自查沒有發現違紀違規、弄虛作假現象發生。截止11月25日共收治農合住院患者4543人次，其中一般住院患者4322人次，住院分娩患者221人次，總費用1150.09萬元，補償484.16萬元，例均費用2533.51元，例均補償費用1065.74元，實際補償費用比42.07%。
新型農村合作醫療制度是國家惠農政策的重要組成部分，是體現黨的`溫暖的具體表現形式，也是竹溪縣人民醫院的光榮義務。作為新農合定點醫療單位，我們本著全心全意為農村合作醫療患者服務的宗旨，為切實維護參合農民的利益，我們將一如既往地認真貫徹落實新型農村合作醫療政策，定期公示合作醫療信息，自覺接受縣合管辦的管理和參合農民的監督，做到公開、公正、透明，堅決杜絕違紀違規、弄虛作假現象發生。我們將嚴格執行物價收費政策，合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費。控制住院患者例均費用，提高補償比例，減輕群眾負擔。我們會持續改進醫院管理，積極改善患者就醫環境，優化服務流程，提高技術水平，科學診斷治療。加強行風建設，端正醫德醫風，杜絕大處方和不必要的檢查，以實際行動爭創“全國百姓放心示范醫院”。
醫院自查情況報告 7
余店鎮衛生事業全面發展，加強行業作風建設。根據醫療機構集中開展醫藥購銷和醫療服務中突出問題專項整治工作通知文件要求，本院積極安排部署，制定了切實可行的整改措施，扎實開展自查自糾活動，現將情況匯報如下。
一、基本情況
（一）加強領導、建全組織。為加強專項整治工作的組織領導，成立了以院長李立余為組長，（分管專項整治工作）、李華兵、劉必超為副組長，相關科部主任為成員的專項整治工作領導小組，負責組織、協調、督導、檢查、整改等各項工作。5月3日組織召開了全院職工動員大會，使職工認識到開展此項工作的重要性，從而保證各項工作落到實處。
（二）加強宣傳教育、嚴肅行業紀律。專項整治工作領導小組明確分工，緊緊圍繞工作重點，嚴格執行紀律，定期開展了督導檢查，設立專項整治意見箱3個、發滿意度調查意見表100余份、在門診大廳電子顯示屏滾動播出、設舉報電話xx等多種方式接受社會監督，針對發現的'問題，進行嚴格追究相關科室和直接責任人的責任，全面促進了醫德醫風建設根本好轉。
二、自查的問題
通過本次自查，主要存在以下方面問題：
（一）在醫療服務中，有個別醫生用藥不合理，存在開“大處方”的現象。
（二）少數醫務人員服務意識淡薄，對待病人態度生硬，影響了本院整體形象。
（三）有兩個服務窗口工作人員，有時工作責任性不強，態度不端正，遲到、早退、串崗現象時有發生“喊收費、喊發藥、喊護士”三喊現象沒有得到完全根治。對病人及家屬不能切實做到熱情服務、耐心解釋和換位思考，缺乏溝通與交流。
（四）針對本院的藥品、醫療設備、醫用材料、化驗試劑、疫苗等采購，全面進行了清理核查，沒有發現以各種名義收受回扣、提成、紅包和其他不正當利益；有醫療行為服務的科室和醫務人員個人沒有接受患者及家屬的紅包、吃請或饋贈等現象發生。
三、整改措施
針對自查出來的問題，采取以下整改措施：
（一）加強教育引導、強化服務理念。結合“三好一滿意”、“創先爭優”、治庸問責和“三抓一促”活動開展法律法規、紀律警示、職業道德教育，增強干部職工自覺抵制不正之風意識，筑牢思想道德和法紀防線。
（二）加強制度建設、建立長效機制。堅持每周例會制度，定期開展業務培訓，引導醫務人員合理診斷、合理治療、合理用藥，經常性開展處方點評工作，對于不合格處方，及時提出指導意見及改正措施。
（三）加強監督檢查、嚴肅工作紀律。針對患者反映的問題，及時進行核實調查情況屬實的，嚴格按照醫院管理制度和績效考核方案規定追究相關責任人責任，并與年度考核、評先、評優、聘用相聯系，情節嚴重的，影響較大的，按照有關規定從重處理。
（四）堅持嚴格國家物價政策，規范收費項目、標準，杜絕在醫療服務中自立項目、分解收費項目、重復計費等問題。
醫院自查情況報告 8
根據20xx年12月鄭州市下發的《鄭州市一級醫院“三好一滿意”活動考核評價細則》的要求，結合我院工作實際，醫務科積極開展了自查自糾，重點查找在醫療質量、醫療服務等方面存在問題，并認真分析原因，加強整改，促進提高。 現將自查情況匯報如下：
一、認真落實各項醫療核心制度，開展醫療質量管理與控制工作，保證醫療服務的安全性和有效性。醫務科深入科室，現場提問首診負責、三級醫師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度的落實情況。
二、為了達到醫療質量安全管理與持續性改進，我院成立的“醫療質量管理委員會”，委員會制訂醫療質量管理與控制方案，醫務科每周下科室抽查運行病歷，病案室每月查看歸檔病歷，進行病歷內涵的'查看，查看會診到達時間及會診內容的填寫等，對查出的問題，醫務科及時與科室主任及相關人員進行溝通，每月下發“督導反饋”，要求及時整改。督促各科室嚴格落實《病歷書寫基本規范》和《手術安全核對制度》等，規范病歷書寫和手術安全核對工作，保障醫療質量和醫療安全。
為促進醫療質量進一步提高，保障醫療安全，提高醫務人員專業素質，醫務科每月進行一次以上院內培訓，每季度進行一次三基等業務考試，鞏固和提高了醫務人員的理論知識。
三、落實患者安全目標，妥善處理醫療安全不良事件，醫務科統一收集、核查醫療安全事件，制訂了防范預案和處理程序，對全體員工進行了培訓和教育。建立和完善特殊情況下醫務人員之間的有效溝通，制訂了“危急值”報告制度和處置流程，制訂了手術患者術前制度，制訂了手術安全核查與風險評估制度等。
四、加強重點科室的管理。現場對急診科所有人員進行心肺復蘇考試，對綠色通道執行情況及急會診落實情況進行模擬訓練等。
五、自查中存在問題：
1、個別人員對核心制度掌握不到位；
2、醫技科室搶救設備、藥品準備不充足；
3、個別科室會議意見過于簡單，字跡潦草，有缺簽名現象；
4、我院未實施臨床路徑。
醫院自查情況報告 9
為進一步加強醫療衛生機構的政風行風建設，全面提高醫療衛生服務質量和水平，根據市糾風辦、市衛健局統一安排部署，在市醫療集團的指導下，我院認真推進民主評議政風行風工作，取得了一些成績同時也存在一些不足之處，現將我院在本次民主評議活動中的自查自糾與整改情況匯報如下：
一、高度重視，加強領導
為深入貫徹落實市衛健局、醫療集團關于民主評議政風行風工作的意見和實施辦法，我院迅速成立民主評議政風行風領導小組，制定民主評議工作實施方案，組織召開民主評議政風行風動員大會，統一思想，提高認識，為認真、扎實開展民主評議的各項工作提供保障。醫院黨總支多次就行評工作進行討論研究，為確保行評活動的貫徹落實提出了具體要求：一是要求把行評工作擺到重要議事日程，認真落實對外公開承諾，提升服務質量，加強檢查督促，主動接受監督，確保行評工作有序進行；二是要求統籌兼顧開展行評工作，樹立全局觀念和責任意識，既不能脫離醫療工作孤立抓行評工作，又不能因為任務重、工作多而不認真開展行評工作，要結合“醫德醫風集中教育活動”“規范醫療服務行為，構建和諧醫患關系”等主題活動，做到統籌兼顧，以行評工作為契機，全面剖析思想認識、學習方面、醫德醫風、醫療質量、服務態度等方面的差距和問題。
二、廣征意見，開門評議
本次民主評議活動通過多渠道、多形式廣泛征求群眾的意見和建議。一是嚴格執行行風回訪和醫療回訪制度。對回訪過程中患者反映的問題，經回訪辦歸納整理后，由黨政辦逐一與相關科室對接，各科主任及時整改，并對整改效果監督檢查。二是醫院有針對性地對不同科室的就診病人設計并發放相應的病人問卷調查表，共發放260份調查問卷，其中包括住院病人80份、醫技科室30份、急診室30份、門診就診科室30份、補液室30份、藥房30份、門診收費處30份。此次民主評議活動主要通過匿名制填寫調查問卷、詢問病人等方式，共收集意見或建議39條。三是召開民主評議政風行風群眾座談會1次、公休座談會2次，聽取廣大群眾和患者的意見。四是分別在門診、病房、行政樓的醒目位置共設立意見箱14個，并由專人定期開箱記錄；在醫院網站、電子顯示屏等公布投訴電話和郵箱。醫院民主評議領導小組專門組織召開專題會議，對收集整理的意見和建議進行整改和督查，做到件件有回應，件件有落實。
三、加強監督，嚴格考核
民主評議領導小組辦公室每季度組織一次專項督查活動，對工作人員的著裝儀表、胸卡佩戴、衛生環境、診療秩序以及醫護人員規范服務、文明用語等進行督查；定期召開行風監督員座談會，客觀地對就醫環境、醫務人員的業務水平、服務態度等作出評價；年初安裝了醫務人員醫德考評電子檔案系統，實行統一網上考評，采取個人自評、科室考評、單位考評三級評價，實現了醫德考評的動態化、量化和網絡化管理，大大增加了醫德醫風考評的公開性、透明度，以便隨時記錄醫務人員的日常行為。醫院不斷強化考評結果的運用力度，堅持將考評結果與評先選優、職稱晉升等直接掛鉤，兌現獎懲，確立考評工作的權威性和有效性。
四、嚴查問題，務實整改
我院組織全體職工結合“以《中國醫德》為主要讀本的醫德醫風集中教育活動”和“規范醫療服務行為，構建和諧醫患關系”主題活動展開大討論，針對個人在醫療服務過程存在的問題，認真開展自查自糾，人人撰寫并上交有深度的自查自糾報告1份，各科主任在個人自查的基礎上，撰寫科室整改報告并上交民主評議領導小組辦公室。
我院自查自糾的問題主要有下列四個方面：一是服務態度和服務技巧需進一步完善，因有效的.醫患溝通不夠而造成患者不放心的問題仍然存在；二是部分醫務人員不遵守著裝規范、工時規范，需進一步加強工作責任心；三是醫院某些硬件設施不夠完善，給病人就診帶來很多不便；四是個別醫務人員仍有大處方、不合理檢查現象。
整理出的整改措施主要有四個方面：一是加強醫務人員的服務規范教育，改善醫患溝通技巧，增強服務意識，謹記“以病人為中心”的服務理念，把為病人除病痛、解煩惱作為己任；二是加大獎懲力度，督促醫務人員嚴格遵守醫院的著裝、工時、技術操作等規范，努力創建服務好、質量好、醫德好、群眾滿意的“三好一滿意”醫院；醫院將加大對硬件設施的投入，不斷滿足廣大患者對醫療服務的需求；四是加強醫務人員的醫德醫風教育，不斷提高醫務人員的思想道德品質和職業道德修養，強調因病施治，嚴懲“開大處方”、不合理檢查問題，有效緩解看病難問題。
五、明確目標，再上臺階
一是將民主評議活動與醫院正在開展的“規范醫療服務行為，構建和諧醫患關系”“三好一滿意”“院務公開示范醫院創建”等活動有機結合，突出工作重點，履行向社會公開的政風行風建設承諾，完善投訴處理監督機制；二是加強宣傳教育，強化服務理念。加強醫務人員的職業道德、職業責任和職業紀律教育，引導他們遵紀守法、開拓進取、奮發向上，牢固樹立全心全意為人民服務的宗旨觀念，全面促進醫德醫風的根本好轉；三是強化業務學習，努力提高業務技術水平和工作能力，鼓勵醫務人員開展新業務、新技術，進一步發揮中醫特色、創新服務項目；四是進一步改善服務設施，按照以人為本的要求，完善門診標識系統，增設門診導醫服務，為患者提供方便快捷的就診環境；五是充分尊重患者的知情權，進一步做好診療性溝通、知情權溝通和情感性溝通，努力構建和諧診療環境，保證醫患溝通貫穿于醫療服務的每一個環節。
我院將以本次民主評議活動為契機，在抓好重點評議和重點整改的基礎上，把規范服務行為，改進服務態度，提高服務質量為主要內容的醫德醫風建設落到實處，推動醫院政風行風建設再上新臺階。
醫院自查情況報告 10
衛生部等五部委聯合發布《關于公立醫院改革試點的指導意見》，選定xx個城市作為國家聯系指導的公立醫院改革試點地區。我院作為xx區一所綜合性醫院，雖然不是試點單位，但作為公立醫院，從管理、醫療技術水平提高等方面也在嘗試、探索，尋求新發展。
一、對口支援工作。
為了貫徹落實衛生部《城鄉醫院對口支援工作管理辦法（試行）》文件精神，進一步提高我院的服務能力和醫療水平，我院于xx年xx月xx日與xx醫院建立了對口支援。根據該協議，xx醫院派出一名掛職副院長，負責雙方的溝通和協調，根據我院實際情況幫助我院重點科室心內科提高技術水平。xx年里，xx醫院x名高年資主治醫師對我院神經內科疾病治理進行指導。我院派去近xx名醫務人員前往xx醫院免費進修和培訓。目前，xx醫院與我院均按照協議積極工作，爭取早日達到二級甲等醫院水平。
二、積極開展基層醫療機構的分工協作。
我院作為xx社區衛生服務中心，與上級指導中心－xx醫院開展了對口幫扶，實施了雙向轉診，截至xx年xx月底，共有x名社區居民前往指導中心完善相關檢查。同時我院在xx年開展農村巡診醫療工作，包括以下內容：
1、選派有三年以上臨床經驗的'｀醫護人員每周下鄉巡診，將特困戶、養老院老人等作為重點人群，建立健康檔案，開展醫療服務。
2、定期開展義診宣傳一次，深入村組院落，為群眾送醫送藥。
3、與鄉衛生院、村衛生所聯絡，積極建立健全區、鄉、村三級農村合作醫療轉診制度。
4、免費接收農村衛生人員來我院進修學習，對其開展業務培訓、手術帶教、病例討論、查房會診等，通過傳授專業學術知識，提高農村醫務人員業務技能。
三、建立社會監督機制，加強信息公開。
xx市衛健局醫管科對我院相關工作已進行了指導。我院正與保險公司商議參加醫責險的相關事宜。其他監督機制尚未引入。
xx年我院在信息公開方面投入較大，投資了xx萬元安裝了戶內、戶外顯示屏，投資xx萬元安裝了窗口服務滿意度評價器。充分利用電子屏、公示欄、藥品監督牌、醫德醫風監督牌、意見箱等途徑開展信息公開。信息公開工作得到了上級部門的好評。
四、推進常見病種臨床路徑管理。
推行臨床路徑管理，可以把患者就醫過程中的內容詳細化、規范化、程序化，做到步步明晰，步步有據可依。我院作為綜合性二級乙等醫院、分科少，引入臨床路徑是一項大的挑戰，xx年來，我院醫務科從單病種入手，選擇了xx種我院常見病，試行臨床路徑管理。xx個病種覆蓋了x個專業，涉及x個科室，目前該項工作剛剛起步，變異率、入組率正在統計中。
五、推進優質護理服務示范工程。
xx年x月，我院聘用一批護士，充實了臨床一線護士隊伍，限度地保障臨床護理崗位的護士配置。目前，我院已與xx醫院建立對口支援，計劃選定我院內科護理單元，作為示范，推進優質護理服務示范工程。我院護理部將從建章立制入手，通過推進優質護理服務示范工程，改進護理服務，豐富工作內涵，充實護理人員隊伍，完善臨床護理質量管理。
六、醫院信息化建設。
今年，我院在原有his系統的基礎上，投資xx萬元，安裝了檢驗網絡系統、體檢網絡系統、病歷首頁網上直報系統、出生證明網上直報系統等系統，在山西衛生信息網建立信息平臺，公布醫療服務信息，按時進行衛生網絡直報。院領導對信息工作高度重視，為信息科配備人員、設備，指定專人負責。醫院有意向開展電子病歷，但由于資金緊張，尚未開展。
七、推廣預約診療服務。
根據衛健局要求，我院及時開展了預約診療服務，設定了預約電話，xx年xx月，我院安裝了全國預約掛號系統，開通了網上預約掛號。
八、實行同級醫療機構檢查結果互認。
多年來，我院堅持執行醫療機構檢查結果互認制度，互認項目包括檢驗、影像、病理等xx余項，本年度涉及患者約xxx人次。
九、積極優化診療流程，改善就醫環境。
今年，我院投資xx萬元改造出入院結算處，擴大了結算窗口面積，方便患者。xx年x月，我院使用國債專項資金改擴建婦產科、普外科，重新裝修了骨科、內科、監護室，改善了就醫環境，優化診療流程。
xx年里，我院將繼續堅持公立醫院的公益性質，把維護人民健康權益放在第一位，努力讓群眾看好病，以優質服務保障群眾健康。
醫院自查情況報告 11
根據衛健局有關通知精神，我院開展了對《年民主評議全市醫療衛生機構政風行風活動實施方案》的學習和討論，并將活動落實到各科室。醫院以評議活動為契機，在學習貫徹《醫療機構從業人員行為規范》的同時，認真查找醫院存在的問題和不足，從思想上牢固樹立服務意識和以人為本的工作宗旨，處理好社會效益和經濟效益兩者之間的關系，促進醫患關系進一步和諧，社會滿意度進一步提高。為了做好行風評議活動，我院隨機發放問卷50份，隨訪就診患者人次，廣泛聽取患者和家屬的意見和建議，現將活動情況匯報如下：
一、目前存在的問題
1.窗口服務部分不到位，例如收費處收費單據打印不全，又未能做好充分解釋，引起病人誤會。
2.藥房藥品短缺補充滯后，影響臨床用藥，患者有意見。藥物不良反應監測觀念差。
3.預防性使用抗菌藥物，問題未能從根本上解決。醫護人員無菌觀念和控制院內感染意識有待加強。
4.部分患者反映婦科有些治療項目價格偏高。
5.部分醫生護士對某些檢查和治療項目解釋不夠詳盡，影響患者對醫院的信任度和治療依從性。
二、整改措施
1.溫馨服務。充分發揮民營醫療機構優質服務的傳統，加強對醫護人員的禮儀培訓、開展微笑服務和一站式服務，對新上崗護士，要進行一定周期的訓練，有專人帶教。要求窗口人員和醫生、護士和患者交流時耐心細致，加強自身修養，不和患者發生沖突，營造醫患和諧環境。
2.強化知情同意制度，對所有的各項檢查和治療，醫護人員有義務與患者充分溝通，科學提供醫療建議，尊重患者知情選擇的權利，收費做到合理透明，逐項解釋。所有收費項目公開，接受群眾監督。
3.加強醫務人員無菌觀念的訓練和監督。從規范手的清潔到各類無菌操作，醫療廢物處置，物品（包括室內）消毒、滅菌以及手術室、治療室管理，杜絕污染死角，抓住開展學習《抗菌藥物臨床應用管理方法》的契機，樹立合理用藥觀念，逐步減少一般手術的抗菌藥物預防性使用，以減少抗菌藥物耐藥性發生和降低醫療費用。
4.開展“三基三嚴”訓練，規范每一項護理操作，實施優質護理服務，做到以老帶新。院領導不定期巡視檢查，尋找不足督促整改。加強醫護業務學習，有目的.強化各類重癥和應急搶救技能，結合自我工作開展講課和自學，把患者的醫療安全放在首位。
5.在規定時間內按要求向社會和群眾作出提升服務質量和整改承諾書。
醫院科室自查存在問題及整改報告
我科在院內各級領導的支持與關心下，于20xx年5月1日正式成立。在科室逐步發展過程中，我科邊自查，邊整改，力求做到“全面自查，不留死角”，全力為病人創造良好的就醫環境。我科存在的問題自查整改如下：
1、病歷書寫不夠完善
我科近2個月以來，通過交班的時間及上班空閑時間，組織全科醫務人員對病歷中存在的問題進行深入的探討和研究，并認真學習新農合的法律法規，將病歷中存在的不規范問題全面整改，使現行病歷得到全面的改觀。
2、感控不夠規范
我科認真聽取院感控辦提出的寶貴整改意見，組織全科人員進行院感知識培訓學習，并進行考核；鞏固醫護人員的醫院感染預防與控制意識，并積極組織以我科護士長xx、手術護士xx為主的科內感控組，進行不定期的巡查，切實做好院感控制工作。
3、病區衛生臟亂
科內xx主任組織醫務人員按輪班順序打掃各自辦公室；各間病房及過道由護士監督護工人員認真清掃，醫務人員對在院病人叮囑提醒，對于個別病房沒有污物桶給予及時的補充，通過這些舉措，使我病區煥然一新。
今后，我們將繼續完善科內存在的諸多問題，規范我們的服務工作，加強相關知識的學習，提高我們的綜合素質，以適應現階段醫療衛生服務工作的重點要求與發展，同時，嚴格遵守服務規范，從各個方面促進醫療服務工作發展，如有不足，請上級領導提出寶貴意見。
醫院自查情況報告 12
20xx年，141團醫院以創建“平安醫院”為載體，以落實綜治工作目標責任制為抓手，認真履行在平安建設和社會管理綜合治理中應承擔的工作職責，落實“誰主管，誰負責”的原則，切實把維護轄區社會安定穩定工作落到實處，為促進醫療衛生全面協調發展和加快全面建設小康社會創造和諧穩定的社會環境。現將20xx年醫院開展創建安全工作和落實綜治《責任書》的自查情況匯報如下：
一、領導重視，有計劃有部署。
自開展建設“平安醫院”行動以來，醫院深入貫徹師市衛生局及團黨委的一系列政策精神，以維護社會穩定為目標，以人民滿意為標準，切實把保一方平安落到領導班子上。
年初，醫院堅持將此項工作納入年度工作計劃，主要領導親自抓，分管領導具體抓，班子成員共同抓，將防范工作貫穿醫療衛生工作的各個方面。堅持做到每季度召集一次會議，由創建工作領導小組和綜治領導小組共同研究制定部署創安工作，做到有步驟、分階段地穩步推進，下大力氣抓全體工作人員思想道德教育，尤其注重法制意識的提高，堅持到每周半天理論學習制度，通過深入開展法律法規的學習活動，增強了對干部世界觀、人生觀、價值觀的正確引導。
在加強內部防范工作管理的同時，堅持打擊與防范并舉，治標和治本兼顧的原則，扎扎實實地抓好醫療衛生綜合治理防范工作和社會管理綜合治理的宣傳工作，把各項措施落到實處。
二、加強內部安全防范，安全責任層層落實。
為了切實做好單位內部安全防范工作，每逢重要節假日前夕組織開展安全大檢查活動，并安排好干部職工輪流值班及領導帶班制，要求做好值班登記工作，預防各類突發事件的發生，舉辦消防知識講座，及時更新消防器材，并結合具體工作制定應急預案，做到防患于未然。抓好安全生產月主題活動，確保醫院的安全穩定。
三、強化監督，確保醫療衛生健康發展
（一）加強消防安全檢查工作。堅持每月一次消防安全檢查工作，檢查中重點對場所消防通道是否暢通、滅火器及消防器材是否更新，安全出口指示燈、疏散指示燈、斷電照
明燈是否完好無損等情況進行查看，確保安全防范工作落到實處。
（二）加強對醫務人員的教育引導工作，增強守法意識，消除社會不安定因素的產生，開展了各類法律法規知識培訓和考核工作。今年進行安全教育和法律法規學習12次，增強了全體工作人員的安全意識和法律意識。
四、貫徹落實方針政策，確保醫療衛生安全有序。
（一）醫院深入貫徹落實師市衛生局及團黨委的精神，工作中力求落實長效機制和常態管理，使管理日趨科學化、規范化和制度化。開展定期或不定期的檢查，落實好社會治安綜合治理責任制，對醫療衛生安全進行定期檢查，加強防范，及時清除隱患，做好檢查記錄，對于發現的問題及時進行整改。特別是春節、五一節、國慶節等重大節日，更是積極組織人員進行安全檢查，及時消除隱患，確保安全。
（二）發動各方面的力量，做好矛盾糾紛的'排查調處工作。
我們在各科室、小區配備了糾紛信息員，每月對職工群眾的思想工作情況、家庭、鄰里相處、醫患關系、干群關系等情況進行排查，發現問題及時解決，把矛盾糾紛消滅在萌芽狀態，今年無醫療事故、無個人和集體上訪案件。
五、認真做好宣傳活動。
為了營造扶正祛邪，懲惡揚善的社會文化環境，我們發揮醫院優勢，積極參與“平安醫院”各項活動，組織開展了大量健康有益的文化活動，取得了顯著成效。
六、做好“平安醫院”工作的體會：
1、黨支部重視，黨政領導親自抓，是做好做好“平安醫院”工作的關鍵。
2、群眾積極參與，群防群治是做好做好“平安醫院”工作的基礎。
3、綜治委積極發揮職能作用，落實各項規章制度，是做好做好“平安醫院”工作的保證。今年，我們在“平安醫院”工作中做出了一些成績，總結了一些經驗和方法，但與上級主管部門的要求還相差甚遠，在今后的工作中我們要發揚成績，克服不足，把各項工作做得更好。自評分95分，加分10分（積極推行醫療責任保險）。
醫院自查情況報告 13
20xx年12月14日下午，xx區民營醫院專家評審組蒞臨我院對20xx年度工作進行指導和檢查。通過專家組認真細致地檢查，首先對我院工作給予了充分的肯定，評審專家組認為，我院雖然是疼痛專科醫院，但是工作做得還是比較完善和規范的。同時也對我們的工作提出了許多寶貴的意見和要求。如：病房管理的三級制度不健全、病歷的首次病程記錄無體現、病案的管理需進一步加強、醫患溝通不完善、護理管理工作也存在著不足、高壓設備設施管理制度的不健全等。針對存在的這些問題，院領導高度重視，在第一時間內組織院內相關人員對存在的'問題逐條進行分析討論，并責任到人，召開全院職工大會，強化認識，深刻理解這次民營醫院評價活動的重要意義，更好更快地提高我們的管理水平及醫療技術水平，讓醫院在競爭中更好地發展，現將整改情況報告如下：
一、加強醫德、醫風教育、加大醫護人員基礎知識及醫療水平和護理質量管理，全面提高醫療服務質量水平，一切以病人為中心，真正做到：
1、用心傾聽病人主訴，就診經歷、現病史，從而可以判斷病因所在。
2.細心診斷將檢查、主訴、情況客觀地全面告訴患者，哪里存在問題，存在什么問題，做出初步診斷并告知患者。
3.耐心解答醫生應從專業角度細心、仔細解答病人的問題，如：頸椎病不盡快治療，將會影響患者的工作和生活。
4.精心治療方案可以根據病人病情設計多種治療方式，由患者自由選擇，最終醫生向患者闡述何種方案對患者治療效果最佳，這樣可以避免患者造成不必要的經濟損失。
5.熱心服務醫生、護士在對患者手術、護理過程中視病人如親人，用心感動患者，讓患者相信醫院、醫生及護士。
6.衷心祝福當患者出院離開醫院時，醫生護士要對患者說：“祝你早日康復，您有任何疑問可與您的主治醫生、主管護士聯系，我院24小時熱線服務。”
二、護理部要進一步健全各項護理工作制度，加強醫患溝通，完善配置各種搶救設備和藥品：
1、加強護理人員“三基三嚴”基本知識培訓，嚴格執行“三查八對”制度。全面提高醫療服務質量，以病人為中心，兢兢業業服務于患者。
2、進一步建立健全院內控感的各項規章制度，做好各項消毒工作，完善臺賬記錄。特別要加強醫療廢物的分類管理，真正做到院內無交叉感染，讓病人放心，職工放心。
3、按照云南省衛健委護理質量管理規定完善我們護理質量管理規章制度，如：識別病人身份，要有兩種以上識別方式；高危藥品有標識，高危設備設施的管理及操作，要落實崗位責任制，并做到持證上崗，真正做到各項工作有章可循。
三、做好后勤保障工作，進一步加強醫源性污水處理工作的管理，嚴格按污水處理操作規程，規范操作，真正做到不達標不排放，并做好相關記錄。
通過這次評價檢查，使我們看到了院內工作中存在的不足，我們一定虛心接受專家們提出的批評和建議、認真總結、積極整改，更加完善醫院的各項管理工作。
我們疼痛醫院是市唯一一家疼痛專科醫院，面對殘酷的市場競爭，品牌已成為企業利潤的重要源泉，也是企業核心競爭力的重要表現，否則將在競爭中被淘汰，我院將借這次民營醫院評價活動的東風，以這次評價整改工作為動力，通過這次評價整改的契機，規范引導，把我院辦成一個有規模、有質量、有技術、有品質的規范化民營醫院。
醫院自查情況報告 14
按照《縣衛生局關于轉發的通知》（睢衛【20xx】103號）文件指示精神和《醫院感染管理辦法》，認真查找我院在醫療活動過程中醫院感染和處置方面存在的問題，進一步加強醫院感染管理，有效預防和控制感染事件的滋生，增強醫院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領導班高度重視，院長親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度、職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規范科學的開展了院內感染管理，開展自查自糾工作，現將情況匯報如下：
一、加強組織領導
我院成立了院內感染管理小組，以一把院長為首的院感組，指定專人負責全院的控制工作，并對科室進行指導。認真抓好日常工作，定期、不定期對各科室的院內感染工作進行督促、檢查。各臨床科室有專人負責本科室的監控工作，按時向院感組匯報有關情況。
二、認真開展自查自糾
通過幾天的自查我們發現存在以下問題：
1、個別醫務人員院內感染知識與控制意識淺薄；
2、部分科室消毒設施不全；
3、院內感染控制制度不全面；
4、院內感染細節做得不夠。
針對我院存在的問題，院內感染管理小組逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：
一、進一步完善制度并落實，管理制度是搞好醫院感染的基礎和主要保證。制定一套科學實用的管理制度，健全完善院內感染管理、科室消毒隔離、院內感染報告、危重病例討論、死亡病歷討論、轉診制度、醫療廢棄物處理等制度，來規范有關人員行為。加強制度的建設和學習，并認真貫徹落實執行，對于提高防范意識，降低醫院感染的發病率極為重要。
二、加強消毒供應室的消毒管理工作，院領導非常重視供應室的建設，為改善消毒條件，在資金緊張情況下，又規范了供應室的流程布局，并重新裝飾，使其整潔、美觀、合理。堅持做到“三區”、“三分開”。三區：污染區、清潔區、無菌區。三分開：污物回收物與發放凈物分開；初洗與精洗分開；未滅菌與已滅菌物品分開。
三、醫院認真搞好環境衛生、室內衛生、個人衛生和飲食衛生，加強對病人的衛生宣傳教育，為病人創造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫療環境。
四、加強感染知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識，結合本院實際，組織開展預防院內感染的專題講座，增強大家預防、控制醫院感染意識，進一步提高我院預防、控制醫院感染水平。
為落實貫徹衛生部“病院辦理年活動方案”，履行院部聯合安排，醫技科經過議定進修，聯合本科室基體環境，遵循展開“病院辦理年活動方案”活動要求，明了強化醫療機構內涵構筑和內部辦理，進步醫療辦事質量的緊張性，包管人民大眾身體健康和生命安定，增進醫療衛肇奇跡健康成長，經過議定進修比較，履行自查自糾，辦理存在題目。
病院成長中實在存在著醫療安定隱患的題目。這些題目背地的`緊張因為是科室各項軌制異國完全獲得落實，安定意識薄弱，辦理監禁工作松弛，忽略內涵構筑，在當前醫藥衛生系統體例改革的背景下，切當加強行業辦理、鞏固醫療秩序、包管醫療安定特別緊張。“以病工錢中間，進步醫療質量”為主題，展開對醫療診斷技巧方面進行查找料理、采納有針對性的辦法清除慶幸病人各種隱患。建立長效辦理機制。完全落實核心軌制，典范各種查抄操縱程序。當真細致結束查抄謄寫報告，為臨床供給病人查抄有效診判定見。
建立有秩序工作流程，B超，彩超在病人多的環境下，查抄流程龐雜，有的病人等待時候太久，家屬故定見，產生爭論，在這方面必須建立查抄掛號窗口，按排號次序進行查抄，[急診除外]。以防備搶先恐后引發矛盾。B超查抄病人數明顯增加，如今兩臺不適應局勢成長的必要，必須增加臺數，配套電腦打印報告，典范查抄單的報告式樣，查抄報告結果要查抄醫師簽名檢察后發出。B超醫技工作人員欠缺，應當抓緊辦理。辦理值班法則，崗亭落實到人，履行24小時在崗值班制。
內窺鏡室，上班時候大都人遲到，麻醉醫師異國按時到位，病人凡是在等待時候太長。查抄按先來先查的原則進行，胃鏡室護士對胃鏡查抄的配置要進行嚴厲消毒，對配制消毒液注意濃度，有效時候，防備院內傳染產生，醫療診斷質量方面，做到查抄要細致，工作要認認，立場要合心，一切按操縱典范進行，防備呈現過錯。腸鏡上午及下午進行查抄，做好查抄前干凈洗腸等工作。掃數一切都要為病人著想，辦理看病難看病貴的題目，做到誠意為病人辦事崇高思維。
新配置16排螺旋CT已經展開半年多了，自展開以來，根本美滿互助臨床查抄的必要，但仍未闡揚16排螺旋CT全效查抄效用，漸漸把查抄范疇向廣深方面成長，開辟新項目。雖然如今獲得大量績效，但仍然存在著很多題目。
軌制落實不到位，操縱程序不敷典范，特別在腹部查抄方面，異國按典范性對病人查抄前做好查抄要求，感化圖象質量，造成診斷質量隱約。
診斷質量把握把關不嚴厲，呈現誤診錯診現象存在，在方面要加大力大舉度把好質量關，履行三級閱片考核軌制，在質控多下功夫。
法則取片刻間及報告結果時候，急診半小時內取片，一小時內取結果，非急診查抄，頭顱上午查抄，下午4點取結果，胸部，腹部查抄次日10點取結果，腹部查抄病人都要平掃加加強，一次性交費，裁減病人來回交費麻煩。
加快對新項目展開交易知識進修，以血管成像各部位查抄作為今后工作緊張攻關課題，圖象三維重建處理，更緊張是加快CT診斷技巧成長，經過議定短時間培訓，參加網上交換進修評論辯論，漸漸進步專業技巧診斷程度。
疑問病例評論辯論不典范。異國建立美滿軌制，醫師公告定見異國記錄及相稱資料存檔，病例跟蹤反饋，貧乏當真總結。在這方面，必須脫手美滿建立長效機制，訂定有效辦法方案集結閱片，病例評論辯論分析，報告審觀察對，病例跟蹤記錄檔案，連續總結，竭力進修新技巧，開立異項目，富裕闡揚16排螺旋CT效用效用，把好質量關，加快血管成像，仿內窺鏡，三維重建等技巧知識進修，進步CT影象專業診斷技巧程度。
工作規律自發性太差，上班遲到，對院部規章法則落實不到位，值班不在崗，偶然導致病人家屬故定見。如今B超，彩超，CT已經履行24小時在崗值班軌制.辦理了急診病人隨到隨查。
經過議定進修貫徹落實病院辦理年活動方案，進一步認理解到，醫務人員掃數一切都要為病人著想理念，辦理看病難看病貴的題目，做到誠意實意為病人辦事的崇高思維。為廣大病者供給優良辦事，為加快病院整體籌劃成長美好前景，互助竭力。
醫院自查情況報告 15
為貫徹落實衛生部基層醫療機構集中整頓工作會議精神和省、市衛生工作部署，進一步加強縣域內醫療安全，強化依法執業活動，規范醫療服務行為，提升醫療機構的服務內涵，我院嚴格按照《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫師執業注冊暫行辦法》、《安徽省醫師定期考核管理辦法實施細則》、《醫療機構基本標準》等相關法律、法規，對照本機構實際情況，開展依法執業情況自查，現將自查結果匯報如下：
1、我院現開展診療科目如下：內科、外科、婦產科、兒科、小兒外科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮膚科、傳染病科、急診醫學科、麻醉科、病理科、醫學檢驗科、醫學影像科、中醫科、預防保健科、婦女保健科、兒童保健科、腎臟內科。醫院核定床位400張，實際開放床位311張，病房醫生人數50人，病房護士人數123人，床位與醫生之比為1：0.16，床位與護士之比為1：0.40，存在醫生人員數不足的`問題。醫院現有正高級職稱3人，副高級職稱22人，中級職稱155人，初級職稱193人，行管后勤人員36人，各專業科室均有1名以上主治醫師以上職稱的醫師。
2、我院嚴格按照核定的診療科目開展診療活動，未出現超范圍診療活動。
3、對醫務人員執業資格的檢查發現問題如下：
（1）需辦理變更執業地點人員：
（2）跨專業執業需調整崗位的人員：
（3）不宜單獨從事現有崗位的人員：
整改措施：立即對以上人員進行科室調整，嚴格按范圍執業。
4、醫師定期考核情況：我院執業醫師共107人參與了2-3月份舉行的20xx-20xx年度醫師定期考核，并全部考核合格。
經過此次依法執業情況自查，我院將進一步完善醫療服務水平和管理規范、提高服務意識、優化服務流程、改善服務態度、增強服務技能。為貫徹科學發展、加強醫療安全管理、確保醫療質量提供了堅實基礎。
醫院自查情況報告 16
結合我院實際，20xx年9月8日我院領導小組相關人員對本單位范圍進行自查，現將有關情況匯報如下：
一、煙工作開展情況：
今年，我院根據《醫療衛生禁煙工作方案》的通知文件精神，為此，院領導高度重視，把創建無煙醫院列入今年的工作計劃，并提到重要工作議事日程，加大宣傳和發動力度，開展了各科室人員吸煙情況調查，制定了控煙管理相關規定，召開了“拒絕煙草，珍愛生命”為主題的控煙專題培訓會議。通過一系列工作，控煙工作取得了一系列成績。
二、主要存在問題：
1、督查發個別科室人員控煙意識淡薄，控煙、戒煙工作不到位。
2、個別科室值班室還設有煙具。
3、控煙工作有待于進一步加強。
三、下一步工作措施：
1、進一步加強控煙工作的組織領導和督查，做到院領導班子和控煙工作領導小組成員帶頭戒煙。
2、進一步加大對家屬的戒煙宣傳。
3、控煙督查小組不定期地組織人員對各科室進行考核，考核結果與年終綜合目標管理掛鉤。
4、進一步加強對創建無煙單位的'宣傳和督導，使部分吸煙者成功戒煙，切實為廣大醫務人員和患者營造文明、健康、和諧的工作和就醫環境，樹立醫務人員良好形象，確保在今年全面實現無煙醫院目標，建成無煙單位。
醫院自查情況報告 17
民營醫院自查報告新型農村合作醫療制度作為一項代表最廣大農民利益的“民心工程”和“德政工程”，將會從根本上解決農民看病難、看病貴以及因病致貧、因病返貧的問題。梁山楚橋醫院作為農村合作醫療定點醫院，在市、縣新農合辦公室的領導下，加強組織領導，強化內部質量管理，嚴格執行關于合作醫療定點醫療機構的有關規章制度和各項標準，努力為廣大參保農民提供優質的醫療服務。
一、建立健全了合作醫療管理組織和各項規章制度
按照市、縣衛生局的安排，我院及時成立了合作醫療辦公室，由院長具體負責，辦公室由五名同志組成，職能明確，職責落實。隨著合作醫療業務的逐步擴大，我們將及時增加辦公室工作人員，以保證合作醫療工作的正常開展和有序進行。建立健全了我院的合作醫療服務管理制度，診療項目、服務設施項目、用藥范圍、收費標準三公開。對醫護人員、有關的財務人員進行了合作醫療有關政策規定的學習和宣傳，使有關人員能夠正確理解執行上級各項決議、文件、合作醫療實施辦法以及其它相關規定，能夠隨時積極配合合作醫療機構的檢查。
二、嚴格執行入院、出院標準及有關規定
醫院將“合作醫療住院限價病種目錄”印發至各臨床科室，要求各位臨床醫師嚴格按照住院收治標準收治病人。多年來，我們始終堅持首診醫師負責制，各科室及各臨床醫師決不允許推諉危重病病人。加入農村合作醫療定點醫院后，我們將嚴格按照規定，決不會將不符合住院條件的參保人收入住院，不得冒名住院或掛名住院。同時也決不能對參保人分解住院或對不應該出院的病人誘導、強制出院，根據病情需要，病人確需轉診時，應按照相關條件，填寫轉診書，手續完備，嚴格控制轉診率。不斷提高醫療質量，努力確保出、入院診斷符合率在95以上，并控制因同一疾病二次住院在15天以上。
三、藥品、特殊診療、服務設施的管理
嚴格執行合作醫療的藥品、診療項目以及服務設施使用范圍的有關規定。嚴格執行國家和省級物價部門的物價政策，確保向參保人員提供的`藥品中無假藥、劣藥；對于報銷范圍內的同類藥品有若干選擇時，在質量標準相同的情況下，選擇療效好、價格低的品種。門診病人取藥時按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量的原則給藥。嚴格掌握各類特殊診療及藥品使用的適應癥和指征，決不誘導或強制病人接受特殊項目或使用自費藥品。實際使用的診療項目或藥品應與記錄相符，決不能將合作醫療支付范圍外的項目變通記錄為全額支付的項目。出院帶藥應符合有關規定和標準，并記錄在病歷中。為確保合作醫療費用的合理有效使用，避免不必要的特殊檢查，努力使大型儀器設備檢查陽性率達到一級甲等醫院的標準要求。
四、醫療費用與結算
嚴格執行山東省物價部門頒布的醫療服務項目收費標準，按標準收費，并按有關結算規定進行結算。決不超范圍、變通、重復、分解收費。各類收費項目的記錄應與實際相符，保存原始單據以備復查和檢查。凡自費項目需單獨收費，并做好特殊標記。及時準確填寫各類醫療費用結算的合作醫療統計表，并及時將出院病人的費用結算清單進行公示。
五、特殊疾病門診治療管理
對于符合統籌金支付范圍內的特殊疾病病人，建立單獨的特殊疾病門診治療病歷，由合作醫療辦公室統一保管。規范使用雙處方和記帳單，字跡清楚，易于辨認，以便復查和檢查。
六、不斷提高服務質量，確保優質服務
成為合作醫療定點醫院后，我們將進一步改善服務態度，提高服務質量和技術水平，為參保人員提供物有所值的服務，確保讓病人滿意，同時力爭將醫療糾紛和醫療投訴降到最低限度。為確保廣大參保人員的利益，我們絕不將合作醫療參保人員的人均住院日和人均床日費指標分解到各科室，不得縮短人均住院日，減少床日費用而克扣病人，導致醫療服務質量下降。不斷增強服務意識，提高服務質量，嚴格按照醫療護理基本操作規程和規范進行醫療活動，避免嚴重差錯和醫療事故的發生。
七、相關醫療文書管理規范
建立健全合作醫療文書、資料管理制度，單獨管理以便查找，保管期限在兩年以上。醫療文書書寫應按照衛生部關于醫療文書書寫的有關規定執行。要求真實、完整、有序、易于查找、核實。不得偽造、涂改醫療文書、不得拆散分裝病歷。醫療資料統一在病案室分別管理，以備查找、檢查。
總之，為確保廣大參保農民享受較好的基本醫療服務，我院將按照《濟寧市新型農村合作醫療制度暫行規定》和《梁山縣新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法》的有關規定，做好定點醫療機構的管理工作。對內進一步強化質量管理，提高服務意識和服務水平，加強醫德醫風建設，真正做到“以病人為中心，以質量為核心”，圓滿完成參保農民的醫療服務工作。
醫院自查情況報告 18
根據縣衛生局開展醫療質量安全整改活動的要求，我院進行了全面檢查，現將護理部護理安全隱患分析報告如下:
一、護理安全隱患分析
(一)護理管理
一、質量管理監控因素。質量管理體系是護理安全的核心。不完善的管理制度和無效的質量控制都是導致不安全護理的重要因素。因為中醫醫院成立時間不長，管理人員來自兩院結合，護士長大多比較年輕，缺乏管理經驗；因為學歷低，出國留學機會不多，缺乏科學的管理知識。管理制度不健全，或者現有制度不到位，監控措施不力；管理人員缺乏對護士的法律教育和職業道德教育，對患者的安全隱患預測性差；管理者對護士專業素質的培訓不到位。
二、崗位設置的因素。護理崗位的設置一方面不能滿足患者的需求，另一方面護理人員流動性大，往往人手不足。有累積假期的現象，休息的時候經常不加人。這樣護理人員長期超負荷，無法休息，無法保證良好的工作狀態。健康教育、明確告知等護理工作，沒有工作人員是無法落實到位的。
(二)護士的個體因素
第一，護士法律意識和自我保護意識薄弱。學校護士教育缺乏法律知識教育，傳統的醫療習慣使護士長期處于醫療服務的主導地位。護士只注重解決患者的健康問題，忽視潛在的法律問題，忽視患者的權利，對患者造成有意或無意的傷害，在實際工作中缺乏自我保護意識。
二是護士綜合知識水平低。護士學歷低，學歷低，經驗不足。住院病人往往疾病多，涉及的專業醫療問題多，護士很難準確地進行護理。護士在與患者交流時，缺乏人文社會科學知識，無法滿足患者的身心需求，可能會無意識地侵犯患者的權利。
第三，責任心不強，技術水平差。由于缺乏護理理論知識，護理技術操作不熟練，護理標準執行不認真，護理措施不到位。
第四，護理記錄的書寫和管理不規范。護理記錄反映的主觀數據較多，客觀數據較少，有些過于簡單。護理記錄與醫生記錄不符。病情變化記錄不及時或遺漏。由于工作繁忙，記錄不真實，如體溫、脈搏等。
二、加強安全管理的對策
一是完善考核標準，加強質量控制和檢查。針對護理質量存在的問題，護理部根據醫院的實際情況，制定了《護理質量控制標準》和《護理質量管理標準》，規范了工作流程的各個環節。加強三級護理質量控制，定期和不定期進行質量控制檢查，及時將存在的問題反饋到科室質量控制檢查記錄簿中，并要求科室制定整改措施，護理部跟蹤并加強監控。
二是建立和完善安全管理體系。實施安全管理體系是預防護理差錯的'有效措施。因此，應建立和完善安全管理體系。各級人員都有嚴格的要求和嚴格的管理來促進安全管理體系的實施。如每周安全活動，討論安全隱患，制定預防措施，消除潛在風險，保證護理安全，對犯錯的個人給予安全警示，認真分析錯誤原因，加強預防措施等。
三是合理配置人力資源，改善超負荷工作狀況。護理管理者應根據各部門的具體情況合理配置人力資源。護士長可以嘗試改革排班模式，根據不同時期護理工作量的變化動態安排人力資源，勞逸結合，適當安排休息，緩解工作壓力。
第四，強化法制觀念，依法管理。護理安全與法律法規密切相關。由于護理人員法律觀念薄弱而導致的護理缺陷和糾紛并不少見。因此，有必要加強法制教育，增強護理人員的法律意識和法律觀念，定期組織護士學習相關法律法規，尊重患者權利，遵紀守法，依法辦事。
第五，提升護士的理論知識、操作技能和綜合知識水平。護理工作本身是一項獨立的工作，需要一定的理論知識和操作技能。護理管理者應進行有計劃的培訓，制定學習計劃和學習目標，根據畢業年限的不同制定學習目標，制定學分手冊，進行理論和實踐考核。護理部對全院護士進行基礎知識培訓和考核。部門負責專業技能培訓，每月組織兩次業務學習。護理部每月質量控制考核科室業務學習質量，定期進行護理查房。提高護士的理論知識和專業技術水平。同時要求護士學習心理學、人文社會科學，拓寬知識面，提高綜合知識水平，滿足患者的身心需求。
第六，規范護理記錄的書寫和管理。護理部根據上級要求統一護理記錄格式。護理記錄的內容應全面包括患者的癥狀、體征、情緒、心理、飲食、睡眠、排便、護理操作內容、時間、關鍵步驟、教育和告知的重要內容等。入院病人的首診記錄必須注意
客觀數據的書寫。危重病人和一般病人的護理記錄應按要求書寫，記錄應全面、真實、客觀、準確、及時。護理記錄應按照醫生的記錄書寫。護理部定期或不定期檢查，及時糾正存在的問題，定期討論護理記錄，統一標準，并以書面形式下發到各部門。
護理安全是患者的基本需求，是醫院生存的基礎，也是患者選擇醫生的標準之一。做好護理人員的安全教育，消除隱患，提高護理質量，是醫院管理的重要環節，應引起每位管理者的重視。因此，護理工作的每個環節都要嚴格監控。運用科學的管理手段和現代管理科學，可以使護理安全管理制度化、規范化、標準化，為患者提供安全、可靠、滿意的服務。
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